Zgłoszenie robót budowlanych

imię i nazwisko oraz adres ZGŁASZAJĄCEGO:
(wypełnić czytelnie drukowanymi literami)
Zakopane, dnia
tel.:
WYDZIAŁ BUDOWNICTWA I ARCHITEKTURY
STAROSTWA POWIATOWEGO W ZAKOPANEM
ul. Chramcówki 15, 34-500 Zakopane
ZGŁOSZENIE REMONTU OBIEKTU BUDOWLANEGO / ROBÓT
BUDOWLANYCH NIE WYMAGAJĄCYCH POZWOLENIA NA BUDOWĘ
Zgodnie z art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z
2006 r., Nr 156 poz. 1118 z późniejszymi zmianami), zawiadamiam, że przystępuję do
wykonywania:
WYPEŁNIĆ CZYTELNIE
przy ulicy /na osiedlu/:
na działkach
obręb
nr ewid.:
(podać przy budowie: budynku gospodarczego, wiaty, altany, oranżerii)
(podać przy remoncie obiektów budowlanych, rozbiórce)
powierzchnia działki:
rok powstania budynku:
„ rodzaj robót (np.: ziemne, montażowe, instalacyjne, ociepleniowe, izolacyjne, dekarskie, ciesielskie,
murarskie, betoniarskie, zbrojarskie, żelbetowe, ślusarskie, brukarskie, kamieniarskie, tynkarskie,
wykończeniowe, malarskie)
„ zakres robót (dokładnie opisać kolejność wykonywania prac i rodzaj użytych materiałów)
strona - 1 -
„ sposób wykonania robót - podkreślić właściwe
a) firma,
b) system gospodarczy (we własnym zakresie)
„ termin rozpoczęcia robót (podać datę)
(nie może być wcześniejszy niż 30 dni od dnia złożenia w Urzędzie niniejszego zgłoszenia)
„ termin rozbiórki (podać przy budowie obiektów tymczasowych)
(nie może być późniejszy niż 120 dni od dnia rozpoczęcia budowy określonego wyżej)
DO ZGŁOSZENIA DOŁĄCZAM:
ILOŚĆ
1. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
2. mapę z naniesionym zakresem prac
3. szkice, rysunki (w zależności od potrzeb),
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Oświadczam, że wszelkie roboty budowlane / remontowe będą wykonane z zachowaniem
przepisów w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy, zgodnie z przepisami budowlanymi i
zasadami wiedzy technicznej, z zapewnieniem spełnienia wymagań art. 5 ustawy Prawo
Budowlane.
........................................................
czytelny podpis zgłaszającego
Zgłoszenia należy dokonać przed terminem zamierzonego rozpoczęcia robót budowlanych.
Do wykonywania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli w terminie 30 dni od dnia
doręczenia zgłoszenia właściwy organ nie wniesie, w drodze decyzji, sprzeciwu i nie później
niż po upływie 2 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia.
Przekroczenie zakresu robót wymienionych w zgłoszeniu stanowi samowolę budowlaną.
strona -2 -