zaświadczenie o dochodach

ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH
Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani
(imię i nazwisko)
pesel
dowód tożsamości
(seria i numer)
(wydany przez)
zamieszkały/a
jest zatrudniony/a od dnia
na stanowisku
na podstawie umowy o pracę
w pełnym wymiarze czasu pracy
na
na czas
część etatu
określony do dnia
nieokreślony
wykonywania określonej pracy
w
(pełna nazwa zakładu pracy, adres, NIP, nr telefonu.)
Średnie miesięczne wynagrodzenie (netto) wymienionej/go z ostatnich 3 miesięcy wynosi
słownie
Wynagrodzenie to:
nie jest obciążone sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi
jest obciążone sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi w kwocie
Ww pracownik
znajduje się
nie znajduje się
w okresie wypowiedzenia.
Zakład
znajduje się
nie znajduje się
w stanie likwidacji / upadłości.
Wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność prawną w przypadku podania danych niezgodnych z prawdą.
Miejscowość, data
(pieczęć adresowa zakładu pracy)
Zaświadczenie jest ważne 30 dni od daty wystawienia. Zaświadczenie wypełnione niewłaściwie lub nieczytelnie nie będzie honorowane.
(pieczęć z nazwiskiem i podpis osoby upoważnionej
do potwierdzania powyższych danych)