Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Hubert Wichowicz
Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Katedry Chorób Psychicznych Akademii Medycznej w Gdańsku
Zastosowanie atypowych leków
przeciwpsychotycznych
w wybranych schorzeniach neurologicznych
Application of atypical antipsychotics in selected neurological diseases
STRESZCZENIE
ABSTRACT
Atypowe leki przeciwpsychotyczne w porównaniu
z klasycznymi neuroleptykami mają mniejsze powinowactwo do receptora D2 i powodują mniejsze ryzyko występowania polekowych zaburzeń pozapiramidowych. W ostatnich latach powszechnie stosuje
się je w psychiatrii — w leczeniu chorób z kręgu schizofrenii i zaburzeń afektywnych. Ich znaczenie rośnie
także w leczeniu otępień, powikłań psychotycznych,
jak i tak zwanych zaburzeń zachowania i psychologicznych towarzyszących demencji.
W prezentowanej pracy skoncentrowano się na potencjalnym zastosowaniu tej grupy leków w schorzeniach neurologicznych, przede wszystkim w leczeniu
zespołów ruchowych. Klozapina i kwetiapina są skuteczne w terapii psychoz polekowych wywołanych
leczeniem lewodopą (bądź agonistami dopaminy)
u osób z chorobą Parkinsona, a jednocześnie efektywnie łagodzą zaburzenia ruchowe. W licznych badaniach dowiedziono skuteczności klozapiny w łagodzeniu drżenia parkinsonowskiego i zmniejszaniu fluktuacji ruchowych w chorobie Parkinsona czy też skuteczności olanzapiny w redukcji ruchów mimowolnych
w pląsawicy Huntingtona, co może być początkiem
ich szerszego zastosowania. W niniejszej pracy przytoczono także wyniki badań obejmujących niewielkie
grupy pacjentów oraz dane kazuistyczne.
Atypical antipsychotics have lower affinity to
dopaminergic D2 receptor and lower risk of adverse extrapyramidal syndromes compared to
„classical” neuroleptics. This class of drugs found
widely application in psychiatry, particular in the
treatment of schizophrenia and affective disorders.
They have increasing meaning in the treatment of
dementia, including psychotic features as well as
so called behavioral and psychological symptoms
of dementia.
This paper focuses on potential application of
atypical antypsychotics in neurological diseases,
mainly in movement disorders. Clozapine and
quetiapine are useful in the treatment of psychosis
caused by levodopa (or central dopamine agonist)
treatment in patients with Parkinson’s disease, at
the same time they improve motor disturbances of
the illness. The efficacy of clozapine in treatment of
parkinsonian tremor and motor fluctuations in Parkinson’s disease as well as the efficacy of olanzapine in the treatment of chorea in Huntington disease has been proved in numerous studies. The positive outcome of this treatment may be the beginning of wider application of atypical antipsychotics.
The author also quotes results based on relatively
small groups of patients and casuistic data.
słowa kluczowe: atypowe leki przeciwpsychotyczne,
schorzenia neurologiczne, zaburzenia pozapiramidowe
key words: atypical antipsychotics, neurological
diseases, extrapyramidal syndromes
Adres do korespondencji: dr med. Hubert Wichowicz
Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych
Katedra Chorób Psychicznych AMG
ul. Dębinki 7, 80–952 Gdańsk
tel.: (058) 349 26 50, faks: (058) 349 27 48
Wstęp
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006; 3 (6): 148–154
Copyright © 2006 Via Medica
148
Lekarz neurolog może zastosować leki przeciwpsychotyczne w następujących sytuacjach:
— koincydencji (np. wystąpienie udaru u osoby cierpiącej na schizofrenię);
www.psychiatria.med.pl
Hubert Wichowicz, Zastosowanie atypowych leków przeciw-psychotycznych w wybranych schorzeniach neurologicznych
— gdy zaburzenia psychiczne stanowią integralną
część obrazu klinicznego choroby (np. halucynacje wzrokowe w otępieniu z ciałkami Lewy’ego);
— jeśli zaburzenia psychiczne stanowią powikłanie
leczenia jednostki neurologicznej (np. psychozy
wywołane lewodopą u pacjentów z chorobą Parkinsona);
— leczenia neuroleptykami samych objawów neurologicznych (np. próby łagodzenia motorycznych
objawów parkinsonizmu za pomocą klozapiny).
W powyższych przypadkach częstą przeszkodą
w zastosowaniu klasycznych leków neuroleptycznych
jest ryzyko wystąpienia zaburzeń pozapiramidowych,
często określanych angielskim skrótem EPS (extrapyramidal syndrome). Są one klinicznym objawem
blokady receptora D2. Zalicza się do nich:
— ostre reakcje: akatyzję, reakcje dystoniczne i stanowiące formę dystonii napady wejrzeniowe, najczęściej występujące u dzieci i młodych mężczyzn;
— parkinsonizm polekowy;
— późne dyskinezy, zwane czasami utrwalonymi
dyskinezami (tardive dyskinesia), do których zalicza się m.in. dyskinezy ust, policzków i języka,
a także innych grup mięśniowych, włącznie z mięśniami oddechowymi, późne dystonie i późną
akatyzję;
— najcięższe powikłanie — złośliwy zespół poneuroleptyczny [1].
Duże nadzieje na leczenie obarczone mniejszą
liczbą powikłań wiązano z wprowadzeniem atypowych leków przeciwpsychotycznych. Ryzyko wystąpienia EPS w przypadku tej grupy jest mniejsze, jednak — co należy podkreślić — ciągle istnieje, łącznie
z ryzykiem wystąpienia złośliwego zespołu poneuroleptycznego. Do tej pory w pełni nie wyjaśniono mechanizmu ich działania. Dosyć istotne wydaje się sugerowane swoiste powinowactwo z określonymi obszarami ośrodkowego układu nerwowego. Mają one
wywierać większy wpływ na układ limbiczny (czyli
działać korzystnie terapeutycznie na zaburzenia psychiczne) niż na układ ruchowy [2]. Zmniejsza to ryzyko powikłań neurologicznych. Znaczna antyserotoninergiczna (receptor 5-HT2A) aktywność risperidonu,
ziprasidonu i olanzapiny oraz antymuskarynowa aktywność olanzapiny i klozapiny także przyczyniają się
do zmniejszenia ryzyka EPS [3].
Prawdopodobieństwo wystąpienia EPS (wyłączając akatyzję i złośliwy zespół poneuroleptyczny)
po zastosowaniu atypowych leków przeciwpsychotycznych jest odwrotnie proporcjonalne do ich aktywności antydopaminergicznej względem receptora D2. Najmniejsze ryzyko EPS jest związane ze stosowaniem klozapiny, nieco większe ze stosowaniem
kwetiapiny, a największe z podawaniem olanzapiny
i ziprasidonu.
Największym ryzykiem wystąpienia EPS jest
obarczona kuracja risperidonem. Jednak należy zaznaczyć, że w przypadku tego leku ryzyko EPS szybko maleje wraz ze zmniejszaniem dawki.
Grupa tych preparatów nie jest wolna także od
innych działań niepożądanych i powikłań leczenia.
Bardzo istotny jest ich obniżający wpływ na próg
drgawkowy [3]. W przypadku klozapiny najczęstsze
są obawy dotyczące wystąpienia agranulocytozy.
Jednak nie jest to jedyne powikłanie kuracji tym neuroleptykiem. Ostatnio opublikowano doniesienia na
temat możliwości wystąpienia zapalenia mięśnia sercowego i zakrzepicy żylnej [4].
Leczenie atypowymi preparatami przeciwpsychotycznymi może być także powikłane zaburzeniami metabolicznymi: przyrostem masy ciała, zaburzeniami metabolizmu glukozy, łącznie z wystąpieniem
cukrzycy typu 2, oraz zaburzeniami lipidowymi, z których najlepiej udokumentowano podwyższenie stężenia triglicerydów. Ryzyko wystąpienia zaburzeń
metabolicznych jest największe w przypadku klozapiny i olanzapiny; doniesienia dotyczące kwetiapiny
jak dotąd są sprzeczne [5]. Hiperprolaktynemia to
kolejny objaw niepożądany, który (podobnie jak potencjalne objawy pozapiramidowe) wiąże się ze
szczątkową zdolnością do blokowania receptorów D2.
Prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych i powikłań leczenia należy rozważyć
w każdym przypadku, w tym oczywiście u pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi. W tej grupie
chorych przyrost masy ciała może się czasami okazać działaniem korzystnym.
Atypowe leki przeciwpsychotyczne są stosowane przede wszystkim w leczeniu zaburzeń psychicznych, głównie z kręgu schizofrenii i chorób afektywnych. Używa się ich w leczeniu otępień — grupy schorzeń na pograniczu neurologii i psychiatrii. Najczęściej stosuje się risperidon [6] i olanzapinę [7]. Są
stosowane zarówno w psychozach towarzyszących
demencji, jak i w tzw. zaburzeniach behawioralnych
i psychologicznych w otępieniu (BPSD, behavioral and
psychological symptoms of dementia). Zastosowanie tych 2 preparatów zazwyczaj wiąże się z ich lepszą
tolerancją, chociaż ciągle obowiązuje zasada stopniowego zwiększania dawek, począwszy od najmniejszych (start low, go slow). W Polsce istotną
przeszkodą w ich częstszym zastosowaniu są koszty
leczenia, gdyż leki te nie są refundowane w wielu
chorobach, w tym w otępieniach.
W neurologii największe zainteresowanie
wzbudza stosowanie atypowych leków przeciwpsy-
www.psychiatria.med.pl
149
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006, tom 6, nr 3
chotycznych w terapii zaburzeń motorycznych, głównie ze względu na ich zminimalizowany wpływ na
układ pozapiramidowy.
Klozapina
Klozapina wykazuje skuteczność w leczeniu
psychoz wywołanych leczeniem lewodopą (bądź
agonistami dopaminy) u osób z chorobą Parkinsona. Psychozy te przejawiają się halucynacjami wzrokowymi i objawami zbliżonymi do paranoidalnych.
Najczęściej towarzyszą depresji, względnie pojawiającym się w późniejszym okresie trwania choroby
zaburzeniom funkcji poznawczych; są rzadkie na
wcześniejszych etapach schorzenia. Ta ostatnia właściwość różnicuje je z otępieniem z ciałkami Lewy’ego, w którym są objawem osiowym. Od czasu
pierwszego doniesienia w 1985 roku [8] opublikowano ponad 30 prac potwierdzających skuteczność
klozapiny w leczeniu tych psychoz [9, 10]. Efekt terapeutyczny u 85% pacjentów osiągano z zastosowaniem małych dawek (25–100 mg pro die). Zastosowanie klozapiny w leczeniu psychoz wywołanych
farmakoterapią nie pogarszało stanu neurologicznego pacjentów z chorobą Parkinsona. Ponadto w badaniach wykazano, że klozapina nie tylko skutecznie poprawia stan psychiczny, ale także znacznie redukuje drżenie mięśniowe [11]. Potwierdzono to
w kolejnych badaniach, zalecając stosowanie małych
dawek w celu redukcji drżenia — poniżej 100 mg/d.,
a nawet poniżej 37,5 mg/d. [12–17]. Skuteczność
w leczeniu drżenia parkinsonowskiego najprawdopodobniej wynika z antycholinergicznego działania
klozapiny. W 2 badaniach wykazano skuteczność podobnych dawek klozapiny również w leczeniu drżenia samoistnego, co może świadczyć także i o działaniu antyadrenergicznym klozapiny [12, 18].
Dane dotyczące zastosowania klozapiny w innych zaburzeniach motorycznych wiążących się
z chorobą Parkinsona — bradykinezji i ewentualnie
polekowych dyskinezach — są już nieco mniej zachęcające. W części badań zaprzeczono jakiejkolwiek
skuteczności klozapiny w leczeniu spowolnienia ruchowego [12, 14]. Pojawiają się jednak dane, że klozapina może być skuteczna w leczeniu zjawiska fluktuacji ruchowych i w tym zakresie może łagodzić
spowolnienie ruchowe. Zjawiska fluktuacji to: wearing off, czyli bradykinezja z wyczerpania działania
lewodopy (lub agonisty dopaminy), i on-off — szybkie zmiany hiper- i hipokinezji. Fluktuacje ruchowe
występują już u około połowy chorych w ciągu pierwszych 5 lat kuracji preparatami lewodopy. Poprawa
po stosowaniu klozapiny następuje także w przypad-
150
ku wystąpienia dyskinez polekowych. Zaleca się małe
dawki, poniżej 100 mg/d., w czasie których działania niepożądane leku (suchość ust i mlekotok) są słabo wyrażone, a efekt leczniczy jest zadowalający [19,
20]. Bennett i wsp. podawali 13 pacjentom klozapinę w dawkach średnich i większych (tj. 100–400 mg),
osiągając zadowalające rezultaty w opanowaniu
dyskinez i fluktuacji typu on-off, nie pogłębiając przy
tym zaburzeń motoryki. Mimo występowania przy
tych dawkach już wyraźniejszych objawów niepożądanych (apatia, ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego, sedacja, mlekotok) tylko niewielu pacjentów
odmawiało kontynuacji leczenia klozapiną [21, 22].
W zaburzeniach układu ruchu o charakterze hiperkinetycznym skuteczność klozapiny jest niewielka.
W chorobie Huntingtona tylko nieliczne prace opisują zmniejszenie ruchów choreoatetotycznych i poprawę codziennej aktywności [23, 24]. Tych wyników
nie potwierdzono w późniejszych doniesieniach,
w których wykazano mniejszą skuteczność oraz silne
objawy niepożądane: sedację i zaburzenia chodu [25,
26]. Nie potwierdzono skuteczności klozapiny w innych schorzeniach ruchowych, takich jak zespół Tourette’a, hemibalizm i kurczowy kręcz karku [3].
Jest pewnym paradoksem, że klozapina — lek
o najmniejszym prawdopodobieństwie wystąpienia
większości zaburzeń z grupy EPS — jest jednocześnie preparatem atypowym o względnie dużym ryzyku wystąpienia najcięższego z nich, czyli złośliwego
zespołu poneuroleptycznego [3]. Zespół ten charakteryzuje się sztywnością mięśniową, występowaniem:
dystonii, drżenia mięśniowego, gorączki, stuporu lub
splątania, objawami wzbudzenia układu autonomicznego (np. bladość, obfita potliwość, spadki wartości ciśnienia tętniczego, przyspieszenie oddechu)
oraz podwyższonym stężeniem protein mięśniowych
(kinazy kreatynowej, mioglobiny); jest obarczony ryzykiem zgonu szacowanym aż do 10% [1, 27, 28].
Dotąd opisano kilka przypadków tego zespołu, także po stosowaniu innych preparatów atypowych
— risperidonu i co najmniej 1 przypadek po zażyciu
olanzapiny; opisano także przypadek złośliwego zespołu poneuroleptycznego po leczeniu klozapiną,
który minął po zmianie terapii na olanzapinę [3].
Pewne trudności diagnostyczne mogą wynikać z zachodzenia na siebie objawów złośliwego zespołu
poneuroleptycznego i niektórych działań niepożądanych samej klozapiny (np. tachykardii, czasami zahamowania bądź pobudzenia). Także objawy groźnego powikłania kuracji klozapiną — leukopenii (gorączka, tachykardia, niepokój) — czasami w pierwszym okresie trudno odróżnić od symptomów tego
zespołu.
www.psychiatria.med.pl
Hubert Wichowicz, Zastosowanie atypowych leków przeciw-psychotycznych w wybranych schorzeniach neurologicznych
Risperidon
W porównaniu z klozapiną risperidon działa
mniej sedatywnie, ma też mniejsze działanie depresjogenne. Jest on jednak preparatem, który zachowuje korzystne właściwości leku atypowego jedynie
w mniejszych dawkach, tj. poniżej 6 mg, a w większych dawkach ryzyko EPS jest analogiczne do klasycznych neuroleptyków [3, 29]. Dlatego wskazania
do leczenia zaburzeń ruchowych są w jego przypadku ograniczone.
Sugerowano, że risperidon można stosować
w leczeniu psychoz wywołanych kuracją lewodopą
(i agonistami dopaminy) [10]. Jednak dane dotyczące jego skuteczności i ryzyka działań niepożądanych
są jak dotąd sprzeczne. W części doniesień podano,
że małe dawki risperidonu są efektywne; jest też skuteczny w psychozach u chorych ze współistniejącą
demencją, nie pogarsza również stanu neurologicznego osób z chorobą Parkinsona [30, 31]. W innych
badaniach wskazuje się na nasilenie objawów parkinsonizmu po risperidonie [32, 33]. Sugeruje się, że
progresja symptomów parkinsonowskich występuje
u pacjentów z nierozpoznanym otępieniem z ciałkami Lewy’ego [34]. Bezpośrednie porównanie zastosowania 1,0–1,5 mg risperidonu i 25–100 mg/d. klozapiny w indukowanych w chorobie Parkinsona psychozach wskazuje na podobną skuteczność, jednak
przy większym nasilaniu objawów neurologicznych
po stosowaniu risperidonu i po poprawie tych objawów po zażyciu klozapiny [35].
Risperidon może być skuteczny w redukcji ruchów choreoatetotycznych w chorobie Huntingtona [36], idiopatycznej dystonii [37] czy w zespole
Tourette’a [38, 39]. Wymaga to jednak przeprowadzenia dalszych badań potwierdzających.
Olanzapina
Poza otępieniem pląsawicy Huntingtona towarzyszą różne i polimorficzne zaburzenia psychiczne:
objawy depresyjne i lękowe, dystymia, zaburzenia
zachowania, a nawet zespoły kliniczne o obrazie klinicznym zbliżonym do schizofrenii [40, 41]. Olanzapinę najpierw zastosowano w leczeniu zaburzeń psychicznych towarzyszących pląsawicy. Jednak analogicznie do badań dotyczących zastosowania klozapiny w chorobie Parkinsona, również ten lek okazał
się skuteczny w leczeniu stricte neurologicznym.
W pierwszym doniesieniu kazuistycznym z 1999 roku
opisywano zmniejszenie ruchów mimowolnych [42].
W doniesieniach izraelskich autorów, początkowo
opartych na 5 przypadkach, wskazywano, że olanzapina pozytywnie wpływa na zaburzenia psychicz-
ne towarzyszące temu schorzeniu, jednak z niewielkim działaniem na ruchy mimowolne [43].
W późniejszych, już rozszerzonych doniesieniach
tych samych autorów potwierdzono jej skuteczność
nie tylko w zaburzeniach psychicznych, ale także
pewną skuteczność w ruchach mimowolnych,
zwłaszcza u starszych pacjentów i z mniejszą liczbą
powtórzeń nukleotydów CAG (czyli de facto prawdopodobnie z łagodniejszym przebiegiem schorzenia) [44]. Ponieważ zaawansowanej pląsawicy
Huntingtona towarzyszy niedobór masy ciała [45],
jej przyrost, zazwyczaj będący działaniem niepożądanym olanzapiny [46], jest korzystny w tej grupie chorych. W cytowanych 2 badaniach zastosowano dawkę około 10 mg pro die. W kolejnych
pracach dowiedziono skuteczności olanzapiny
w leczeniu ruchów mimowolnych [47, 48], jednak niektórzy pacjenci wymagali większych dawek,
nawet do 30 mg. W metaanalizie 24 prac przeprowadzonej przez Bonelliego i wsp. u chorych z pląsawicą Huntingtona zalecano olanzapinę (oprócz
riluzolu i amantadyny) w leczeniu ruchów mimowolnych oraz ogólnie atypowe neuroleptyki w terapii zaburzeń psychotycznych i zachowań towarzyszących pląsawicy [49].
Nieco mniej korzystnie przedstawia się skuteczność olanzapiny w leczeniu psychoz wywołanych
farmakologicznie w przebiegu choroby Parkinsona.
Jej skuteczność przeciwpsychotyczną w tych badaniach potwierdzają wyniki wszystkich przeprowadzonych obserwacji. Jednak tylko w nielicznych podano, że nie nasila ona objawów parkinsonowskich [50,
51]; w zdecydowanej większości relacjonuje się pogorszenie stanu neurologicznego uniemożliwiające kontynuację terapii tym neuroleptykiem [52–55].
Porównanie leczenia olanzapiną (dawki 2,5–15 mg)
z kuracją małymi dawkami klozapiny (6,25–50 mg)
wypada zdecydowanie korzystniej dla drugiego
z tych leków, łagodzącego fizyczne objawy parkinsonizmu [56]. Nie powiodły się także próby leczenia
olanzapiną polekowych dyskinez u osób z chorobą
Parkinsona [57].
Potencjalna skuteczność olanzapiny u dzieci
z chorobą Tourette’a wymaga dalszych badań [58].
Kwetiapina
Dosyć istotnym problemem diagnostycznym
i terapeutycznym, sygnalizowanym już wcześniej,
jest otępienie z ciałkami Lewy’ego. Występuje w nim
triada objawów: falujące zmiany funkcji poznawczych, głównie czujności i uwagi, nawracające omamy oraz parkinsonizm; spośród dodatkowych ob-
www.psychiatria.med.pl
151
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006, tom 6, nr 3
jawów istotna jest nadwrażliwość na neuroleptyki.
Największe trudności diagnostyczne sprawia różnicowanie początkowych etapów schorzenia z chorobą Alzheimera i z otępieniem w przebiegu choroby Parkinsona. Te 3 jednostki chorobowe też w pewien sposób zachodzą na siebie — nie tylko objawowo, ale także w zakresie obrazu histopatologicznego, gdzie te same morfologiczne zmiany (chociaż w różnych konfiguracjach ilościowych) mogą
być obecne w każdej z nich [59]. Swoistość rozpoznania jest wysoka (80–95%), przy niskiej czułości
wynoszącej 35–75%. W praktyce oznacza to, że
wiele przypadków otępienia z ciałkami Lewy’ego jest
niezdiagnozowanych i traktuje się je jako chorobę
Parkinsona z demencją [40].
Właśnie nadwrażliwość na neuroleptyki jest
przyczyną poszukiwania nowszych preparatów, na
które ewentualna nadwrażliwość byłaby mniejsza.
Sugeruje się stosowanie kwetiapiny. Jednak i w tym
przypadku zaleca się, aby włączenie leku nastąpiło
w warunkach szpitalnych [59–61]. Należy nadmienić, że konwencjonalne leczenie inhibitorami cholinesterazy w wielu przypadkach otępienia z ciałkami
Lewy’ego łagodzi nie tylko objawy otępienia i neurologiczne, ale także psychotyczne. Dlatego chorzy
często w ogóle nie wymagają przyjmowania preparatów przeciwpsychotycznych [59].
W dość obszernym piśmiennictwie opisano
skuteczność leczenia kwetiapiną psychoz wywołanych lewodopą (i agonistami dopaminy) u osób
z chorobą Parkinsona przy dobrej tolerancji leku [62–
–65]. Ten preparat u wspomnianych pacjentów stanowi alternatywę w stosunku do kuracji klozapiną.
Zastosowanie atypowych leków
przeciwpsychotycznych w innych
objawach i zespołach neurologicznych
Stosowanie atypowych leków przeciwpsychotycznych jest obarczone ryzykiem wystąpienia napadów padaczkowych szacowanym na 0,5–5%
(średnie ryzyko), z wyjątkiem risperidonu o mniejszym ryzyku, tj. poniżej 0,5%. To sprawia, że wspomniane preparaty są mało przydatne w leczeniu
niepsychotycznych zaburzeń wiążących się z padaczką [66]. Niektórzy autorzy zalecają risperidon
w leczeniu stanów dysforycznych u chorych z epilepsją, jednak praktycznie jako ostatni krok — po
wyczerpaniu innych metod terapeutycznych [67].
W przypadku psychoz towarzyszących padaczce
pierwszeństwo mają neuroleptyki w najmniejszym
stopniu obniżające próg drgawkowy, tj. haloperidol, pimozyd i sulpiryd, jednak jeśli są nieskutecz-
152
ne, można także z pewną ostrożnością włączyć leki
atypowe: risperidon i olanzapinę. Wyjątkiem jest
klozapina, którą zaleca się tylko w ostateczności,
gdy zawiodą pozostałe neuroleptyki. Nie można
także zapomnieć o wzroście ryzyka wystąpienia
agranulocytozy po połączeniu klozapiny i karbamazepiny [68]. Istnieje jednak doniesienie Langoscha i Trimble’a oparte na analizie 6 przypadków,
w którym sugeruje się, że korzyści z kuracji klozapiną u chorych na padaczkę (oczywiście nieleczonych karbamazepiną) przeważają nad ryzykiem.
U żadnego z pacjentów nie doszło do wyraźniejszego zaostrzenia przebiegu padaczki, a u 3 osób
liczba napadów zmalała. Autorzy wyjaśniają to
m.in. redukcją zaburzeń emocjonalnych u badanych [69].
Próby zastosowania atypowych preparatów
przeciwpsychotycznych u pacjentów po przebytym
udarze są nieliczne. Przez wiele lat uważano, że leki
te mogą wywołać udar mózgu, co zresztą dotąd
bywa traktowane w piśmiennictwie jako potencjalne powikłanie [70]. Jednak w wielu dobrze udokumentowanych badanich nie potwierdzono tego
przypuszczenia. W metaanalizie z 2005 roku, opartej na wynikach 11 randomizowanych, kontrolowanych metodycznie prac, nie potwierdzono większego ryzyka udaru niedokrwiennego przy porównaniu leczenia neuroleptykami klasycznymi i atypowymi [71]. Także wyniki kohortowych badań negują
większe ryzyko udaru niedokrwiennego w czasie
kuracji nowszymi neuroleptykami. W obserwacji
11 400 pacjentów z otępieniem nie potwierdzono
większego ryzyka udaru po kuracji olanzapiną i risperidonem [72]. Również w badaniu obejmującym
około 33 tysięcy pacjentów, przeprowadzonym
przez Gila i wsp. [73], wykazano, że olanzapina, risperidon i kwetiapina nie są obarczone wyższym ryzykiem udaru mózgu. Wątpliwości dotyczące problemu związku udaru z leczeniem atypowymi preparatami przeciwpsychotycznymi powodują, że brakuje reprezentatywnej literatury dotyczącej stosowania tych leków w powikłaniach udaru. Jedynie
w kazuistycznych doniesieniach wskazuje się np. na
skuteczność klozapiny w hemibalizmie u pacjentów
po udarze [74] czy olanzapiny w poudarowych ruchach mimowolnych [75].
Podsumowanie
Zapewne wiele danych dotyczących zastosowania atypowych leków przeciwpsychotycznych w neurologii ulegnie jeszcze rewizji. Niemniej z pewnością
środki te już zyskały sobie w tej dyscyplinie „prawo
www.psychiatria.med.pl
Hubert Wichowicz, Zastosowanie atypowych leków przeciw-psychotycznych w wybranych schorzeniach neurologicznych
obywatelstwa”. Leczą skutecznie nie tylko symptomy natury psychiatrycznej, lecz także objawy typowo neurologiczne. Najlepiej dowiedzione działania,
jak skuteczność klozapiny w łagodzeniu drżenia parkinsonowskiego i zmniejszeniu fluktuacji ruchowych
czy też efektywność olanzapiny w redukcji ruchów
mimowolnych w pląsawicy Huntingtona, to chyba
początek powszechnego ich zastosowania.
PIŚMIENNICTWO
1. Rowland L.P. Neurologia Merritta. Wyd. Polskie. Urban & Partner, Wrocław 2004.
2. Kapur S., Sridhar N., Remington G. Nowe leki przeciwpsychotyczne: mechanizm działania i realia kliniczne. Curr. Op. Psych.
2004; 2: 15–21 (wyd. polskie).
3. Tarsy D., Baldessarini R.J., Tarazi F.I. Effects of newer antipsychotics on extrapyramidal function. CNS Drugs 2002; 16: 23–45.
4. Barnes T.R.E., Joyce E.M. Postępy leczenia przeciwpsychotycznego. Curr. Op. Psych. 2003; 1: 3–14 (wyd. polskie).
5. Rettenbacher M.A. Zaburzenia metabolizmu glukozy i lipidów
w trakcie stosowania leków przeciwpsychotycznych nowej generacji. Curr. Op. Psych. 2005; 3: 23–26 (wyd. polskie).
6. Tyszkowska M., Adamowski T. Risperidon w psychiatrii wieku
podeszłego. Psychogeriatria Polska 2006; 3: 31–42.
7. Street J.S., Clark W.S., Juliar B.E. i wsp. Long term efficacy of
olanzapine in the control of psychotic and behavioral symptoms in patients with Alzheimer’s disease. Neurology 2000; 3
(supl.): P06–P032.
8. Scholz E., Dichgans J. Treatment of drug-induces exogenous
psychosis in parkinsonism with clozapine and fluperlapine. Eur.
Arch. Psychiatry Neurol. Sci. 1985; 235: 60–64.
9. Friedman J.H., Factor S. Atypical antipsychotics in the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson’s disease. Mov.
Disord. 2000; 15: 201–211.
10. Fernandez H.H., Friedman J.H. Role of atypical antipsychotics in the
treatment of movement disorders. CNS Drugs 1999; 11: 467–483.
11. Factor S., Friedman J.H. The emerging role of clozapine in treatment of movement disorders. Mov. Disord. 1997; 12: 43–97.
12. Pakkenberg H., Pakkenber B. Clozapine in the treatment of
tremor. Acta Neurol. Scand. 1986; 73: 295–297.
13. Friedman J.H., Lannon M.C. Clozapine-responsive tremor in
Parkinson’s disease. Mov. Disord. 1990; 5: 225–229.
14. Fischer P.A., Bass H., Hefner R. Treatment of parkinsonian tremor with clozapine. J. Neural. Transmission 1990; 2: 233–238.
15. Jansen E.N.H. Clozapine in the treatment of tremor in Parkinson’s disease. Acta Neurol. Scand. 1994; 89: 262–265.
16. Bonnuccelli U., Ceravolo R., Salvetti S. i wsp. Clozapine in Parkinson’s disease tremor. Neurology 1997; 49: 1587–1590.
17. Friedman J.H., Koller W.C., Lannon M.C. i wsp. Benztropine
versus clozapine for the treatment of tremor in Parkinson’s
disease. Neurology 1997; 48: 1077–1081.
18. Ceravolo R., Salvetti S., Dell’Agnello G. i wsp. The pharmacological tools in the study of essential tremor. Mov. Disord.
1996; 11 (supl. 1): 255–256.
19. Gomez-Arevalo G.J., Gershanik O.S. Modulatory effect of clozapine on levodopa response in Parkinson’s disease. Mov. Disord. 1993; 8: 349–354.
20. Durif F., Vidailhet M., Assal F. i wsp. Low-dose clozapine improves dyskinesias in Parkinson’s disease. Neurology 1997; 48:
658–662.
21. Bennett Jr J.P., Landow E.R., Schuh L.A. Suppression of dyskinesias in advanced Parkinson’s disease: increasing daily clozapine doses suppressed dyskinesias and improved parkinsonian
symptoms. Neurology 1993; 43: 1551–1555.
22. Bennett Jr J.P., Landow E.R., Dietrich S i wsp. Suppression of
dyskinesias in advanced Parkinson’s disease: moderate daily
clozapine doses provide long-term dyskinesia reduction. Mov.
Disord. 1994; 9: 409–414.
23. Caine E.D., Jolinsky R.J., Kartizinel R. i wsp. The trial use of
clozapine for abnormal involuntary movement disorder. Am.
J. Psychiatry 1979; 36: 317–320.
24. Bonuccelli U., Ceravolo R., Maremmani C. i wsp. Clozapine in
Huntington’s chorea. Neurology 1994; 44: 821–823.
25. Colosimo C., Cassetta E., Bentivoglio A.R. i wsp. Clozapine in
Huntington’s disease. Neurology 1995; 45: 1023–1024.
26. van Vugt J.P.P., Siesling S., Vergeer M. i wsp. Clozapine vs placebo in Huntington’s disease. Mov. Disord. 1996; 11: 54–55.
27. Addonizio G., Susman V.L., Roth S.D. Neuroleptic malignant
syndrome: review and analysis of 115 cases. Biol. Psychiatry
1987; 22: 1004–1020.
28. Rosenburg M. R., Green M. Neuroleptic malignant syndrome:
review of response to theraty. Arch. Intern. Med. 1989; 149:
1927–1931.
29. Leucht S., Pitschel-Walz G., Abraham D. i wsp. Efficacy and extrapyramidal side-effects of the new antipsychotics olanzapine,
quetiapine, risperidone, and sertindole compared to conventional antipsychotics and placebo: a metanalysis of randomized controlled trials. Schizophr. Res. 1999; 35: 51–68.
30. Meco G., Alessandri A., Bonifati V. i wsp. Risperidone for hallucinations in L-dopa-treated Parkinson’s disease patients. Mov.
Disord. 1994; 9 (supl. 1): 61–62.
31. Workman Jr R.J., Orengo C.A., Bakey A.A. i wsp. The use of
risperidone for psychosis and agitation in demented patients
with Parkinson’s disease. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci.
1997; 9: 594–597.
32. Ford B., Lynch T., Greene P. Risperidone and Parkinson’s disease. Lancet 1994; 344: 681–682.
33. Meco G., Alessandri A., Giustini P. i wsp. Risperidone in levodopa-induced psychosis in advanced Parkinson’s disease: an openlabel, long-term study. Mov. Disord. 1997; 12: 610–612.
34. Leopold N.A. Risperidone treatment of drug-related psychosis in
patients with parkinsonism. Mov. Disord. 2000; 15: 301–304.
35. Ellis T., Cudkowicz M.E., Sexton P.M. i wsp. Clozapine and
risperidone treatment in psychosis in Parkinson’s disease.
J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2000; 12: 364–369.
36. Carr L.A., Perlman S.L. Risperidone and olanzapine improved
motor symptoms in Huntington’s disease. Neurology 2000;
54 (supl. 3): 116–117.
37. Zuddas A., Cianchetti C. Efficacy of risperidone in idiopathic
segmental dystonia. Lancet 1996; 347: 127–128.
38. Lombroso P.J., Scahill L., King R.A. i wsp. Risperidone treatment of children and adolescents with chronic tic disorders:
preliminary report. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1995;
34: 1147–1152.
39. Bruun R.D., Budman C.L. Risperidone as a treatment for Tourette syndrome. J. Clin. Psychiatry 1996; 57: 29–31.
40. Cummings J.L., Mega M.S. Neuropsychiatria. Urban & Partner, Wrocław 2004.
41. Caine E.D., Shoulson I. Psychiatric syndromes in Huntington’s
disease. Am. J. Psychiatry 1983; 140: 728–733.
42. Dipple H.C. The use of olanzapine for movement disorder in
Huntington’s disease: a first case report. J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry 1999; 67: 123–124.
43. Paleacu D., Anca M., Giladi N. Olanzapine in Huntington’s disease (streszczenie). Neurology 2000; 54 (supl. 3): A421–A422.
44. Paleacu D., Anca M., Giladi N. Olanzapine in Huntington’s disease. Acta Neurol. Scand. 2002; 105: 441–444.
45. Kirkwood S.C., Su J.L., Conneally P., Foroud T. Progression of
symptoms in the early stages of Huntington’s disease. Arch.
Neurol. 2001; 58: 273–278.
46. Simpson M.M., Goetz R.R., Devlin M.J. i wsp. Weight gain and
antipsychotic medication: differences between antipsychotic-free
and treatment period. J. Clin. Psychiatry 2001; 62: 694–700.
www.psychiatria.med.pl
153
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2006, tom 6, nr 3
47. Carr L.A., Perlman S. Risperidone and olanzapine improve motor symptoms in Huntington’s disease. Neurology 2000; 3
(supl.): A116.
48. Bonelli R.M., Mahnert F.A., Niederwieser G. Olanzapine for
Huntington’s disease: an open label study. Clin. Neuropharmacol. 2002; 25: 263–265.
49. Bonelli R.M., Wenning G.K., Kapfhammer H.P. Huntington’s
disease: present treatments and future therapeutic modalities. Int. Clin. Psychopharm. 2004; 19: 51–62.
50. Wolters E.C. Jansen E.N.H., Tuynman-Qua H.G. i wsp. Olanzapine in the treatment of dopaminomimetic psychosis in patients
with Parkinson’s disease. Neurology 1996; 47: 1085–1087
51. Aarsland D., Larsen J.P., Lim N.G. i wsp. Olanzapine for psychosis
in patients with Parkinson’s disease with and without dementia.
J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1999; 11: 392–394.
52. Friedman J.H., Goldstein S., Jacques C. Substituting clozapine
for olanzapine in psychiatrically stable Parkinson’s disease
patients: result of an open-label pilot study. Clin. Neuropharmacol. 1998; 21: 285–288.
53. Graham J.M., Sussman J.D., Ford K.S. i wsp. Olanzapine in the
treatment of hallucinosis in idiopathic Parkinson’s disease:
a cautionary note. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1998; 65:
774–777.
54. Weiner W.J., Minagar A., Shulman L.M. Olanzapine for the
treatment of hallucinations/delusions in Parkinson’s disease.
Mov. Disord. 1998; 13: 862–863.
55. Molho E.S., Factor S.A. Worsening of motor features of parkinsonism with olanzapine. Mov. Disord. 1999; 14: 1014–1016.
56. Goetz C.G., Blasucci L. M., Leurgans S. i wsp. Olanzapine and
clozapine: comparative effects on motor function in hallucinating PD patients. Neurology 2000; 55: 789–794.
57. Manson A. J., Schrag A., Lees A. J. Low-dose olanzapine for
levodopa induced dyskinesias. Neurology 2000; 55: 795–799.
58. Khrishnamoorthy J., King B.H. Open label olanzapine treatment in five preadolescent children. J. Child Adolescent Psychopharmacol. 1998; 8: 107–113.
59. Buracchio T., Arvenitakis Z., Gorbien M. Dementia with Lewy
bodies: current concepts. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2005;
20: 306–320.
60. Fernandez H.H., Trieschmann M.E., Burke M.A., Friedman J.H.
Quetiapine for psychosis in Parkinson’s disease versus with
Lewy bodies. J. Clin.Psychiatry 2002; 63: 513–515.
154
61. McKeith I., Fairbairn A., Perry R. Neuroleptic sensitivity in patients with senile dementia of Lewy body type. Br. Med. J.
1992; 305: 673–678.
62. Parsa M.A., Bastani B. Quetiapine (Seroquel) in the treatment
of psychosis in patients with Parkinson’s disease. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1998; 10: 216–219.
63. Menza M.M.A., Palermo B., Mark M. Quetiapine as an alternative to clozapine in the treatment of dopamimetic psychosis
in patients with Parkinson’s disease. Ann. Clin. Psychiatry 1999;
11: 141–144.
64. Targum S.D., Abbott B. A. Efficacy of quetiapine in Parkinson’s patients with psychosis. J. Clin. Psychopharmacol. 2000;
20: 54–60.
65. Matheson A.J., Lamb H.M. Quetiapine: a review of its clinical
potential in the management of psychotic symptoms in Parkinson’s disease. CNS Drugs 2000; 14: 157–172.
66. Beyenburg S., Mitchell A. J., Schmiodt D. i wsp. Anxiety in
patients with epilepsy: systematic review and suggestion for
clinical management. Epilepsy Behav. 2005; 7: 161–171.
67. Blumer D., Montouris G., Davies K. The interictal dysphoric
disorder: recognition, pathogenesis and treatment of the major
psychiatric disorder of epilepsy. Epilepsy Behav. 2004; 5: 826–
–840.
68. Gaitatzis A., Trimble M. B., Sander J.W. The psychiatric comorbidity of epilepsy. Acta Neurol. Scand. 2004; 110: 207–220.
69. Langosch J.M., Trimble M.R. Epilepsy, psychosis and clozapine. Hum. Psychopharmacol. Clin. Exp. 2002; 17: 115–119.
70. Carson S., McDonagh M. S., Peterson K. Antipsychotics in patients with behavioral and psychological symptoms of dementia. J. Am. Geriatr. Soc. 2006; 54: 354–361.
71. Herrmann N., Lanctot K.L. Do atypical antipsychotics cause
stroke? CNS Drugs 2005; 19: 91–103.
72. Herrmann N., Mamdani M., Lanctot K.L. Atypical antipsychotics and risk of cerebrovascular accidens. Am. J. Psychiatr. 2004;
161: 1113–1115.
73. Gil S.S., Rochon P.A., Herrmann N. i wsp. Atypical antipsychotics drugs and risk of ischaemic stroke: population based retrospective cohort study. Br. Med. J. 2005; 330: 445.
74. Bashir K., Manyam B.V. Clozapine for the control of hemiballismus. Clin. Neuropharmacol. 1994; 17: 477–448.
75. Safirstein B., Shulman L.M., Weiner W.J. Successful treatment of
hemichorea with olanzapine. Mov. Diserd. 1999; 14: 532–533.
www.psychiatria.med.pl