Dane dla Oddziału Epidemiologii - E-Wojewoda
Transkrypt
Dane dla Oddziału Epidemiologii - E-Wojewoda
Zleceniodawca / odbiorca wyniku : ( pieczątka / i ) Data wystawienia zlecenia : Dane dla Oddziału Epidemiologii …….……………..………… WYPEŁNIA ZLECENIODAWCA ......................................................... PODPIS ZLECAJĄCEGO BADANIA ZLECENIE BADANIA TESTÓW BIOLOGICZNYCH KONTROLI PROCESU STERYLIZACJI A do Laboratorium Badań Klinicznych Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Opolu Oddział Laboratoryjny w Kluczborku 46 – 200 Kluczbork, ul.Jagiellońska 8 tel. 77 447-2006 tel./fax 77 447-2004 Rodzaj testu*: Sporal A A SGM Strip A SPS Medical A Sporal S A Attest 1261 A Attest 1262 A Attest 1264 A DuoSpore A GKE A BMS A inny ( wpisać jaki ) ……………………………………… … Data i godzina rozpoczęcia sterylizacji …..…………..…………….…..……. Rodzaj sterylizatora : ……………………………………..………………..…………………………………… ( nazwa, typ, numer fabryczny, rok produkcji ) DANE ZAKŁADU Efektywne parametry sterylizacji : temperatura …..…………..……… czas ……..…………...…… Nazwa zakładu: ................................................................................................................................................................................. ……………………………………………………………………..……………………………..……………….………………… Adres: miejscowość .................................................................... ulica ................................................................ Nr ...................... TELEFONY KONTAKTOWE: …………………………………………………………………… ciśnienie ……………………….. inne ………….…….…..… Numer serii testu : ………….……….……… Próbka kontrolna* tak / nie ( wpisać numer serii ) ……….…………………..…… ( Test nie poddany procesowi sterylizacji; na początku nowej serii do sprawdzenia testu ) Cel wykonania badania: □ nadzór epidemiologiczny □ monitoring □ inny .…………………………………. Procedury stosowane przez pobierającego : „Instrukcja pobierania i transportowania materiału do badań Miejsce umieszczenia testów w komorze sterylizatora*: góra ; środek ; dół ; mikrobiologicznych wykonywanych w Laboratoriach Badań Klinicznych Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Opolu” (wydanie 4 z dnia 13.08.2014 r.) inne ( wpisać jakie ) ………..……………………………………………….…………. Rodzaj testu*: Sporal A A Attest 1261 A SGM Strip A Attest 1262 A SPS Medical A Attest 1264 A Sporal S A inny ( wpisać jaki ) Wskaźnik umieszczono*: w pakiecie ; poza pakietem ; Próbka kontrolna DuoSporeA GKE A BMS A ( Test nie poddany procesowi sterylizacji; na początku nowej serii do sprawdzenia testu ) □ nie □ tak ………….………………..……..………………………………………….. numer serii ………………………. ……………………………………... Data i godzina rozpoczęcia sterylizacji …………………………………….. Dane osoby przeprowadzającej kontrolę procesu sterylizacji WYPEŁNIA ZLECENIOBIORCA Numer próbki badanej inne ( wpisać jakie ) ………..……………………………….…………………….…… Rodzaj sterylizowanego materiału*: narzędzia ; materiały opatrunkowe ; inne ( wpisać jakie ) …………………………………………………….……………… Data ostatniej kontroli skuteczności procesu sterylizacji …………..…….…………….. TEST Nr 1 ……….……………..……..….…..…………..………… TEST Nr 2 ……..….…..……….…….....……………..….………… …………………………………………………………………….………… Dane osoby przeprowadzającej kontrolę procesu sterylizację ( czytelny podpis lub pieczątka ) TEST Nr 3 …….………………...…….….………….……..…….... TEST Nr 4 …………………………...………..……..……...……..… Nr próbki / testu kontrolnej / go …..…..………………………..……….. WYPEŁNIA ZLECENIOBIORCA Ocena wstępna próbki/ek : □ pozytywna □ negatywna Data przyjęcia próbki / ek ..…….……………….……… Data i godzina przyjęcia próbki/ek do laboratorium: ……………………………… Numer próbki badanej Ocena negatywna z powodu : ………………………..…………… …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..………. PODPIS PRZYJMUJĄCEGO ZLECENIE i PRÓBKĘ/KI A - badanie akredytowane przez Polskie Centrum Akredytacji, numer akredytacji AB 519 Metodyka badania zgodna z PB/OM-14 wydanie 04 z dnia 17.02.2014 r. * odpowiednie podkreślić / zakreślić □ odpowiednie zaznaczyć krzyżykiem Laboratorium posiada niezbędne środki materialne i personalne do wykonania zleconego badania Laboratorium zobowiązuje się do poufności przy przekazywaniu i wykorzystywaniu wyników badań PB/OM-14-00-01-wersja 9 TEST Nr 1 ……….……………..……..….…..…………..…….… TEST Nr 2 ……….…..……….…….....……………..….………… TEST Nr 3 …….………………...…….….………….……..…….. TEST Nr 4 …….…………………...………..……..……...……..… NR PRÓBKI / TESTU KONTROLNEJ / GO …………………..…………..……….. * odpowiednie podkreślić / zakreślić A – badanie akredytowane przez Polskie Centrum Akredytacji, numer akredytacji AB 519 strona 1 / 1 strona 1 / 1