docpobierz magazyn w formacie pdf - Dobre
download 
Reklamacja Transkrypt
pobierz magazyn w formacie pdf - Dobre
DOBRE SERCE NR 10 LISTOPAD 2015 MAGAZYN DLA OSÓB Z ZABURZENIAMI RYTMU SERCA I PACJENTÓW KARDIOLOGICZNYCH TAVI dla zdrowego serca seniora Organizatorzy kampanii „Stawka to życie. Zastawka to życie” – Polskie Towarzystwo Kardiologiczne we współpracy z Europejskim Stowarzyszeniem Interwencji Sercowo-Naczyniowych, Europejskim Towarzystwem Kardiologicznym i Asocjacją Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK – podjęli walkę o zwiększenie dostępu pacjentów do zabiegów TAVI. MARTA SUŁKOWSKA K ampania ma zachęcić pacjentów do poszerzenia wiedzy na temat nowoczesnych i bezpiecznych metod leczenia chorób kardiologicznych i uświadomić decydentów o potencjale leczenia stenozy aortalnej w Polsce. Zwężenie zastawki aortalnej (AS, aortic stenosis) to 3. pod względem częstości występowania choroba serca u osób po 70. roku życia. Standardowym postępowaniem w leczeniu tej choroby jest operacja chirurgiczna polegająca na wymianie uszkodzonej zastawki. U seniorów, którzy często cierpią na wiele chorób towarzyszących, takich jak nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca, operacja często wiąże się ze zbyt dużym ryzykiem i nie jest wykonywana. Alternatywą dla tych pacjentów jest przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej – TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation). Zabieg TAVI nie wymaga otwarcia klatki piersiowej pacjenta, zatrzymania pracy jego serca i podłączenia chorego do krążenia pozaustrojowego, jak to się dzieje w przypadku standardowej operacji. Nowoczesne zastawki samorozprężalne, wprowadzane na cewniku najczęściej przez tętnicę udową, są zwykle implantowane przy podstawowym rytmie serca. Metoda ta, stosowana w Polsce od 2002 r., zdaniem specjalistów jest bezpieczna i skuteczna. – Zabiegi TAVI nie tylko umożliwiają chorym sprawne funkcjonowanie, lecz także przedłużają ich życie – komentuje prof. Adam Witkowski, kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Instytutu Kardiologii w Aninie. Pacjentów do zabiegu TAVI kwalifikuje tzw. zespół sercowy (ang. Heart Team) złożony z kardiologa klinicznego, który prowadzi terapię chorego, kardiologa interwencyjnego i kardiochirurga. Kardiozespoły coraz częściej kwalifikują do implantacji TAVI nie tylko pacjentów nieoperacyjnych, lecz także tych, u których ich zdaniem lepiej wykonać TAVI. Stale obniża się granica wiekowa pacjentów. Według prognoz TAVI będzie coraz częściej zalecane przez lekarzy chorym na AS. Chociaż ta metoda jest w Polsce finansowana ze środków publicznych, poziom refundacji nie odpowiada rzeczywistym potrzebom. – Tym, co stoi na przeszkodzie rozwijaniu się tego typu zabiegów, są pieniądze – stwierdza prof. Dariusz Dudek, kierownik II Oddziału Klinicznego Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. W krajach Europy Zachodniej wykonywane jest 2 tys. zabiegów TAVI rocznie, a w Polsce zaledwie ok. 500. – Chcielibyśmy zwiększać co roku tę liczbę tak, aby dojść do średniej europejskiej – podkreśla prof. Dudek. „Dobre Serce” wspiera kampanię „Stawka to życie. Zastawka to życie”. Szczegóły na stronie kampanii: www.stawkatozycie.pl 1 DOBRE SERCE D listopad 2015 Spis treści 2 CO NALEŻY ZROBIĆ PO WYSOKOENERGETYCZNYM WYŁADOWANIU IMPLANTOWANEGO KARDIOWERTERA-DEFIBRYLATORA (ICD)? 4M ORFOLOGIA KRWI PRZED WSZCZEPIENIEM STYMULATORA – TO WARTO WIEDZIEĆ 6 JAK ŻYĆ W DOBRYM RYTMIE BEZ MIGOTANIA PRZEDSIONKÓW 10 REHABILITACJA KARDIOLOGICZNA STARSZYCH OSÓB 12 WIEM, ŻE DAM RADĘ! Przeczytaj, jakie czynniki sprzyjają migotaniu przedsionków. v Więcej na str. 6 Dr n. med. Stefan Karczmarewicz na blogu lekarskim podejmuje tematy z zakresu medycyny. Analizuje m.in. zachowania stymulatora w silnym polu magnetycznym oraz pracę serca pacjenta. Niezbędnik pacjenta Co należy zrobić po wysokoenergetycznym wyładowaniu implantowanego kardiowertera-defibrylatora (ICD)? Wyładowanie wysokoenergetyczne służące umiarowieniu zaburzeń rytmu serca i chroniące przed całkowitym zatrzymaniem jego akcji jest podstawową terapią dostarczaną przez ICD, służącą ratowaniu chorych przed nagłym zgonem sercowym. Co powinien zrobić pacjent, który takie wyładowanie odczuje? P o pierwsze – jak rozpoznać, że wyładowanie ICD miało miejsce? Większość osób, które doznały takiego wyładowania, opisuje je zgodnie jako bolesne uderzenie w klatkę piersiową, a konkretnie w przednią jej część, czyli okolicę przedsercową. Uderzenie jest przy tym odczuwane jako wychodzące z wnętrza klatki piersiowej. Rodzaj reakcji pacjenta na odczute wyładowanie powinien zależeć przede wszystkim od 2 czynników: liczby wyładowań oraz okoliczności, w jakich one (lub ono) nastąpiły. KIEDY JECHAĆ DO NAJBLIŻSZEGO SZPITALA Jeżeli wyładowań było więcej niż 3 w ciągu 24 godzin, to należy bezzwłocznie zgłosić się do najbliższego szpitala. Lepiej oczywiście, żeby był to jednocześnie ośrodek wszczepiający i kontrolujący ICD. Jednak jeżeli w niewielkiej odległości takiego miejsca nie ma, to zwykły szpital, do którego pacjent dotrze najszybciej, jest znacznie lepszym wyborem. Jeżeli pacjent odczuł 2 (ale nie więcej!) wyładowania, które nastąpiły po sobie w krótkim czasie, to powinien pilnie (chociaż niekoniecznie natychmiast) zgłosić się do najbliższego ośrodka wszczepiającego i kontrolującego ICD. Jeżeli pacjent odczuł 1 wyładowanie, to sposób jego reakcji powinien zależeć przede wszystkim od okoliczności, w jakich ono nastąpiło. Jeśli było poprzedzone bólem w klatce piersiowej, utratą przytomności albo dusznością, należy bezzwłocznie zgłosić się do najbliższego szpitala. Tak samo należy postąpić w sytuacji, gdy w godzinach poprzedzających wyładowanie pacjent cierpiał na biegunkę albo wymioty. Również silny uraz klatki piersiowej – na przykład na skutek wypadku samochodowego lub rowerowego bezpośrednio przed wyładowaniem – powinien być powodem bezzwłocznej konsultacji szpitalnej. Nawet wówczas, gdy same skutki urazu nie są na tyle duże, by ich leczenie wymagało hospitalizacji. W sytuacjach gdy wyładowanie ICD nie było poprzedzone zauważalnymi, istotnymi dolegliwościami, warto zwrócić uwagę na okoliczności, w których nastąpiło. Wyładowanie budzące pacjenta w nocy powinno być powodem pilnej konsultacji szpitalnej. 2 DOBRE SERCE D listopad 2015 JEŚLI DOŚWIADCZYSZ JEDNEGO WYŁADOWANIA BEZ OBJAWÓW Z OBJAWAMI (BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ/ UCISK, ZAWROTY GŁOWY/ DEZORIENTACJA, SZYBKIE BICIE SERCA, SKRÓCONY ODDECH, ZAWROTY GŁOWY, ZŁE SAMOPOCZUCIE) KIEDY SKONSULTOWAĆ SIĘ Z OŚRODKIEM KONTROLUJĄCYM ICD W pozostałych sytuacjach pacjent powinien po wyładowaniu skontaktować się – najlepiej telefonicznie – z ośrodkiem kontrolującym ICD. Dobrze by było, gdyby przed rozmową przypomniał sobie, czy może określić prawdopodobną przyczynę wyładowania – na przykład większy wysiłek albo silne zdenerwowanie. Ważne jest również w miarę precyzyjne opisanie dolegliwości poprzedzających wyładowanie, jeżeli takie były. Szczególnie istotne jest określenie, czy przed wyładowaniem pacjent odczuwał kołatanie serca, napad silnych zawrotów głowy lub uczucie silnej słabości. Jeżeli wyładowanie, a zwłaszcza nawracające wyładowania występują zawsze przy określonym ruchu ramienia albo przy konkretnej pozycji ciała pacjenta, należy koniecznie o tym powiedzieć podczas badania lub rozmowy telefonicznej. Znalezienie tego rodzaju związku przyczynowo-skutkowego zdarza się niezbyt często. Jednak jego stwierdzenie, jeżeli istnieje, bardzo ułatwia szybkie, właściwe rozpoznanie przyczyny wyładowań ICD. NIE MOŻNA BAGATELIZOWAĆ WYŁADOWAŃ Najgorszą, bo potencjalnie najbardziej szkodliwą dla pacjenta postawą jest, by wyładowanie, a zwłaszcza liczne wyładowania „przeczekać”, nie szukając pomocy w placówkach opieki zdrowotnej. Tego rodzaju zachowanie może w konsekwencji prowadzić nawet do zagrożenia życia chorego. ZADZWOŃ DO SWOJEGO LEKARZA LUB OŚRODKA, ZRÓB TELETRANSMISJĘ DANYCH, ZANOTUJ, CO ROBIŁEŚ I JAK SIĘ CZUŁEŚ PRZED WYŁADOWANIEM ZADZWOŃ DO SWOJEGO LEKARZA LUB OŚRODKA NATYCHMIAST, ZADZWOŃ POD NUMER 911 LUB 112 JEŚLI DOŚWIADCZYŁEŚ WIĘCEJ NIŻ JEDNEGO WYŁADOWANIA (W CIĄGU 24 GODZIN) NATYCHMIAST SKONTAKTUJ SIĘ Z LEKARZEM, ZADZWOŃ POD NUMER 911 LUB 112 3 DOBRE SERCE D listopad 2015 ZRÓB TELETRANSMISJĘ DANYCH; JEŚLI TO MOŻLIWE, ZANOTUJ, CO ROBIŁEŚ I JAK SIĘ CZUŁEŚ PRZED WYŁADOWANIEM Morfologia krwi przed wszczepieniem stymulatora – to warto wiedzieć Kwalifikacja pacjenta do wszczepienia układu stymulującego serce odbywa się na podstawie objawów klinicznych oraz dodatkowych badań laboratoryjnych. Jaka musi być zatem prawidłowa morfologia krwi u pacjentów przygotowywanych do wszczepienia stymulatora serca? DR N. MED. MICHAŁ M. FARKOWSKI P odstawowe przyczyny wolnej czynności serca to upośledzenie funkcji głównego rozrusznika serca – węzła zatokowo-przedsionkowego – lub zaburzenia przewodzenia impulsów elektrycznych pomiędzy przedsionkami i komorami – bloki przedsionkowo-komorowe o różnym nasileniu. Badanie Holter EKG polegające na uproszczonym zapisie elektrokardiograficznym trwającym 24 godziny dokumentuje zaburzenia rytmu i przewodzenia, pozwalając na postawienie precyzyjnej diagnozy i ustalenie leczenia. Ale to nie wystarczy do wszczepienia stymulatora. Każdy pacjent kierowany do dowolnego zabiegu operacyjnego, w tym implantacji stymulatora, musi mieć wykonane badania laboratoryjne krwi obwodowej. Ma to na celu zdiagnozowanie ogólnego stanu organizmu, wykluczenie aktywnej infekcji oraz zaburzeń krzepnięcia krwi. Pierwszym z tych badań jest morfologia krwi. WSKAŹNIKI CZERWONOKRWINKOWE Liczba erytrocytów – krwinek czerwonych (RBC, red blood cells) – to średnia liczba erytrocytów w mikrolitrze krwi. Jest ona różna dla kobiet i mężczyzn, odpowiednio: 3,5−5,2 mln i 4,2−5,4 mln. Obniżenie tej liczby jest ważną wskazówką diagnostyczną i zachodzi w mechanizmie utraty erytrocytów w trakcie krwawienia, w przypadku niewystarczającej produkcji nowych erytrocytów (niedobory mikroelementów, choroby nowotworowe krwi) lub skrócenia czasu życia pojedynczego erytrocytu (rozpad krwinek z powodu wad strukturalnych albo reakcji autoimmunologicznej). Obniżenie RBC stwierdzone w rutynowym badaniu wymaga potwierdzenia i dalszej diagnostyki, aby wyjaśnić przyczyny niedokrwistości. Zwiększenie liczby erytrocytów jest rzadszym zjawiskiem, wywołanym odwodnieniem lub stymulacją produkcji RBC przez przewlekłe niedotlenienie (przebywanie na du- żych wysokościach, choroby płuc) lub substancje egzogenne (erytropoetyna, „doping krwi”). Hematokryt (HCT) wskazuje, jaki odsetek objętości całej krwi stanowią erytrocyty. Hematokryt jest silnie związany z liczbą RBC. Wpływają na niego podobne czynniki, norma populacyjna również jest zależna od płci: 37−47% u kobiet i 40−54% u mężczyzn. Na podstawie HCT można pośrednio wnioskować o stopniu nawodnienia organizmu. Hemoglobina (HGB, Hb) jest bardzo ważną częścią morfologii, gdyż wskazuje stężenie tego białka w litrze krwi. Norma dla kobiet wynosi 12−16 g/l, dla mężczyzn 14−18 g/l. Hemoglobina jest skomplikowanym białkiem zawierającym żelazo, a jej podstawową funkcją jest transport tlenu. Spadek stężenia hemoglobiny zmniejsza zdolność przenoszenia tlenu przez krew, przez co upośledza funkcjonowanie tkanek organizmu. W przypadku szybkiego spadku stężenia hemoglobiny poniżej 8 g/l należy rozważyć potrzebę przetoczenia krwi; z kolei przewlekła niedokrwistość z podobnym stężeniem HGB nie wymaga pilnych decyzji. Pochodnymi HGB są wskaźniki MCH – średniej zawartości hemoglobiny w erytrocycie (norma 27−31 pg) – oraz MCHC – średnie stężenie hemoglobiny w krwince (norma 32−36 g/dl). Wskaźniki te, wraz z HGB i wielkością krwinki (patrz niżej), są podstawą diagnostyki przyczyn niedokrwistości. Średnia objętość krwinki (MCV), norma 60−70 fl, mówi o objętości erytrocytu i jest wykorzystywana w diagnostyce przyczyn niedokrwistości. Obniżenie MCV (niedokrwistość miktocytarna) kieruje dalszą diagnostykę w kierunku niedoborów żelaza, z kolei istotne zwiększenie MCV (niedokrwistość makrocytarna) wskazuje na niedobory witaminy B12 i kwasu foliowego. Stany przewodnienia lub odwodnienia również mogą wpływać na objętość krwinki, podobnie jak inne przyczy- 4 DOBRE SERCE D listopad 2015 BIAŁE CIAŁKA KRWI Białe ciałka krwi (white blood cells, WBC), inaczej leukocyty (pojęcie szersze od limfocytów), stanowią układ ochronny organizmu przed patogenami z zewnątrz: bakteriami, wirusami itp. Morfologia pozwala na ocenę układu odpornościowego, podając ogólną liczbę WBC i odsetki poszczególnych grup leukocytów, ale nie pozwala na ocenę funkcji tych komórek. Norma dla WBC wynosi 4000−10 000/μl; wartości poniżej normy to leukopenia, a powyżej to leukocytoza. Najczęstszą przyczyną leukocytozy jest aktywna infekcja, zwłaszcza bakteryjna, w której zwiększenie liczby krążących leukocytów jest odpowiedzią obronną ustroju. Wysoka, patologiczna leukocytoza (często powyżej 30 000/μl) może być objawem nowotworu krwi (białaczki, chłoniaka). Leukopenia może zdarzyć się w początkowej fazie lub po przebyciu ciężkiej infekcji wirusowej. Dużo większym problemem jest leukopenia w przebiegu choroby nowotworowej lub jatrogenna, wywołana leczeniem immunosupresyjnym lub przeciwnowotworowym. Morfologia zawiera również informacje na temat liczby i odsetków poszczególnych leukocytów. Ogólna zasada mówi, że zwiększenie odsetka neutrofili może wiązać się z infekcją bakteryjną, zwiększenie odsetka limfocytów może wskazywać na infekcję wirusową, a eozynofilia na alergię. POBRANIE I OGÓLNE ZASADY INTERPRETACJI WYNIKU MORFOLOGII KRWI Do oceny morfologii pobiera się krew żylną z naczynia obwodowego. Zasadniczo krew można pobierać o dowolnej porze i bez względu na godziny posiłków, ale czasem zaleca się pacjentowi pozostanie na czczo przez 8 godzin. Ze względu na zdarzające się przypadki odruchowego spadku ciśnienia tętniczego z towarzyszącymi objawami osłabienia o różnym nasileniu, aż do utraty przytomności, pobranie wykonuje się na siedząco lub leżąco. Obecnie morfologię krwi oznacza się w automatycznych analizatorach w przeciwieństwie do ręcznego rozmazu krwi i niniejszy artykuł będzie dotyczył takich oznaczeń. ny niedokrwistości wykraczające poza niniejsze opracowanie. Wskaźnikiem podsumowującym zróżnicowanie objętości poszczególnych erytrocytów jest RDW − współczynnik zmienności rozkładu objętości erytrocytów, pomocniczy parametr o normie 11,5−14,5%. Morfologia może również zawierać informację na temat odsetka retikulocytów w krwi obwodowej, czyli młodych, niedojrzałych postaci erytrocytów. Jest to parametr pośrednio wskazujący na wydolność krwiotwórczą szpiku. W warunkach normalnych retikulocyty stanowią 0,5−1,5% krwinek krążących, ale mogą szybko zwiększyć ten odsetek w sytuacjach wymagających pilnego zwiększenia RBC, np. krwotoku, lub w przypadku prawidłowej odpowiedzi na leczenie niedokrwistości niedoborowej. Zmniejszenie odsetka retikulocytów jest niebezpiecznym objawem upośledzenia funkcji krwiotwórczej szpiku. Interpretując wynik morfologii krwi, zawsze należy pamiętać o kilku podstawowych zasadach. • Wyniki porównujemy z normami zawartymi na wydruku badania. W zależności od stosowanych odczynników zakresy norm mogą różnić się pomiędzy poszczególnymi laboratoriami, np. normy podane w niniejszym artykule są orientacyjne i mogą być odmienne od norm podanych na konkretnym wydruku morfologii krwi czytelnika. • Różnice związane z płcią. Normy dla podstawowych wskaźników czerwonokrwinkowych różnią się istotnie pomiędzy płciami generalnie są niższe w przypadku kobiet. • Możliwość uzyskania błędnego wyniku badania. Bardzo rzadko zdarza się nieprawidłowe oznaczenie jakiegoś parametru morfologii. Może być to wynikiem nieprawidłowego pobrania lub przechowywania krwi, wady użytego odczynnika, w końcu zdarzenia losowego. Dlatego warto nieprawidłowe wyniki badań morfologii potwierdzić drugim badaniem, pod warunkiem że nie opóźni to kontaktu z lekarzem, dalszej diagnostyki lub leczenia. MORFOLOGIA A WSZCZEPIENIE STYMULATORA Wszczepienie stymulatora jest procedurą inwazyjną i w przypadkach planowych powinno być wykonywane u zdrowych pacjentów. W przypadkach wskazań nagłych – blok trzeciego stopnia zabezpieczony elektrodą czasową – zabieg wykonuje się w pierwszym akceptowalnym momencie. Ze względu na niewielką utratę krwi niedokrwistości nie są silnym przeciwwskazaniem do implantacji, ale należy pamiętać, że niedokrwistość może naśladować objawy bradyarytmii: osłabienie, niską wydolność fizyczną, zawroty głowy. Decyduje ogólny stan pacjenta i pilność implantacji. Z kolei czynna infekcja jest przeciwwskazaniem do implantacji. Stymulator jest materiałem sztucz- PŁYTKI KRWI Płytki krwi, inaczej trombocyty, krwinki płytkowe (PLT), stanowią część układu krzepnięcia krwi. Trombocyty zbierają się w miejscu uszkodzenia tkanki i wraz z wieloma białkami układu krzepnięcia powodują powstawanie skrzepu tamującego krwawienie. O ile norma wynosi 150 000−400 000 PLT/μl, zazwyczaj przyjmuje się, że zabiegi inwazyjne można wykonywać do ok. 50 000 PLT/μl. Częstymi przyczynami trombocytopenii, obniżenia liczby trombocytów, są przyczyny techniczne: długi okres od pobrania do analizy lub pobranie do standardowej probówki, które może czasem spowodować sklejanie się płytek i nieprawidłowy wynik oznaczenia. Kontrolne pobranie na cytrynian zamiast EDTA i szybka analiza zwykle wykazują prawidłowy odsetek płytek krwi. Prawdziwe trombocytopenie mogą mieć podłoże niedoborowe, nowotworowe lub autoimmunologiczne. nym, łatwo ulegającym kolonizacji patogenami. Zasadniczo należy najpierw wyleczyć bieżącą infekcję i dopiero po normalizacji wskaźników stanu zapalnego wszczepiać urządzenie. Najlepiej to widać na przykładzie przezskórnego usuwania układów stymulujących u pacjentów z odelektrodowym zapaleniem wsierdzia, ciężką infekcją ogólną, w przypadku których źródłem patogenów jest właśnie zainfekowany stymulator: należy najpierw ustabilizować stan pacjenta, następnie usunąć układ, wyleczyć pacjenta antybiotykiem, a następnie wszczepić nowy stymulator. Istotna, prawdziwa trombocytopenia jest bardzo rzadko spotykana u pacjentów kierowanych do wszczepienia stymulatora, ale dzięki skutecznym technikom opanowywania krwawienia w trakcie zabiegu nie jest tak poważnym problemem jak leukocytoza w przebiegu infekcji. 5 DOBRE SERCE D listopad 2015 Jak żyć w dobrym rytmie bez migotania przedsionków Migotanie przedsionków jest najczęściej występującą arytmią serca. Szacuje się, że ok. 1 mln Polaków ma tę niemiarowość. Warto wiedzieć, co ją najczęściej powoduje, a także jak zminimalizować ryzyko pojawienia się tej arytmii. PROF. DR HAB. N. MED. PIOTR KUŁAKOWSKI* M imo że najczęściej samo migotanie przedsionków nie zagraża bezpośrednio życiu, często daje jednak istotne dolegliwości, takie jak: kołatania serca, zmęczenie, omdlenia. Powikłania związane z migotaniem przedsionków mogą być bardzo poważne, włącznie z udarem mózgu lub niewydolnością serca. Dlatego też u większości osób konieczne jest leczenie. Mimo że migotanie przedsionków jest tak powszechne, wiedza kardiologów o mechanizmach powstawania tej arytmii i sposobach jej leczenia jest nadal niewystarczająca. Wynika to głównie z tego, że istnieje wiele przyczyn tej arytmii, nawet u tego samego człowieka. Powoduje to, że często nie wiadomo, jakie leczenie jest najwłaściwsze. Leki przeciwarytmiczne, skuteczne w wielu innych chorobach rytmu serca, akurat w przypadku migotania przedsionków są często mało skuteczne, a leczenie zabiegowe – tak zwana ablacja – ma ograniczoną skuteczność (50−70%) i spore ryzyko istotnych powikłań. 6 DOBRE SERCE D listopad 2015 MOŻLIWE PRZYCZYNY MIGOTANIA PRZEDSIONKÓW W ostatnich latach zanotowano istotny postęp w rozumieniu mechanizmów tej arytmii serca i wykryto wiele pozasercowych czynników, które sprzyjają migotaniu przedsionków. Wiele z nich jest modyfikowalnych, to znaczy, że można zmniejszyć ich działanie lub nawet się ich pozbyć, a to u niektórych osób wystarcza, żeby zwalczyć tę arytmię serca i poczuć się znacznie lepiej. Czynniki sprzyjające migotaniu przedsionków Tradycyjne czynniki ryzyka Inne czynniki ryzyka Nowe czynniki ryzyka Podeszły wiek Płeć męska Nadciśnienie Choroba wieńcowa Niewydolność serca Wada zastawkowa Powiększenie lewego przedsionka Cukrzyca Choroby tarczycy Subkliniczna miażdżyca Graniczne nadciśnienie Przewlekła choroba nerek Subkliniczny wzrost tarczycy Zapalenie Wzrost poziomu peptydów natriuretycznych Wzrost ciśnienia tętna Sporty wytrzymałościowe Nadużywanie alkoholu Wysoki wzrost Wysoka waga urodzeniowa Palenie Kofeina Rasa Przewlekła obturacyjna choroba płuc Wydłużenie przewodzenia przedsionkowo-komorowego Dysfunkcja rozkurczowa lewej komory Przerost lewej komory Otyłość Bezdech senny Refluks żołądkowo-przełykowy Czynniki genetyczne Postępowanie w przypadku migotania przedsionków Migotanie przedsionków ma różne oblicza, wielorakie przyczyny i może być leczone na różne sposoby. U wielu osób udaje się zmniejszyć częstość występowania napadów lub nawet całkowicie wyeliminować tę arytmię serca przy pomocy metod niefarmakologicznych, polegających głównie na zmianie stylu życia (wykres poniżej). Nie można zaniedbać naturalnych metod leczenia i zacząć od razu od leków przeciwarytmicznych, gdyż z jednej strony są one mało skuteczne i dają objawy niepożądane, a z drugiej strony wyeliminowanie czynników wywołujących arytmię serca może być najskuteczniejszą i najbardziej naturalną metodą jej zwalczania. Wykryto migotanie przedsionków Ocena czynników ryzyka i postępowanie niefarmakologiczne: ● dieta śródziemnomorska, ● spadek wagi ciała co najmniej o 10% do BMI <27, ● regularny wysiłek fizyczny (3–4 razy/tydz. przez 45 minut), ● dobra kontrola ciśnienia tętniczego krwi, ● wyrównanie poziomu cukru i cholesterolu Konsultacja internistyczna i kardiologiczna 7 DOBRE SERCE D listopad 2015 Leczenie innych chorób sprzyjających migotaniu przedsionków (bezdechu sennego, refluksu żołądkowo-przełykowego, nadczynności tarczycy, innych) Jak zminimalizować ryzyko migotania przedsionków Niektóre z czynników sprzyjających migotaniu przedsionków można starać się zwalczyć samemu, niektóre wymagają pomocy lekarza, choć niekoniecznie specjalisty kardiologa. Poniżej omówione zostały najczęściej spotykane, modyfikowalne czynniki ryzyka wystąpienia migotania przedsionków. Nadwaga i otyłość Stopień nadwagi lub otyłości ocenia się, obliczając tzw. indeks masy ciała (ang. BMI). W tym celu należy podzielić wagę swojego ciała przez wzrost do kwadratu (BMI = masa ciała w kg/wzrost w m2). Człowiek o prawidłowych proporcjach wagi względem wzrostu ma BMI w zakresie 18,5−25, wynik 25−30 wskazuje na nadwagę, a powyżej 30 – na otyłość. Najłatwiej obliczyć BMI, posługując się kalkulatorem dostępnym w Internecie. Naukowo udowodniono, że u osób z migotaniem przedsionków z nadwagą lub otyłością naturalne obniżenie BMI do wartości poniżej 27 powoduje zmniejszenie albo nawet całkowite ustąpienie migotania przedsionków. Zaleca się, aby spadek BMI wynosił co najmniej >10% początkowej wartości (docelowo BMI <27) i żeby był trwały. Jeżeli po schudnięciu pofolgujemy sobie i znów nabierzemy kilogramów, nie osiągniemy zamierzonego celu, czyli pozbycia się migotania przedsionków. Jak schudnąć? Dwa główne sposoby to dieta i ruch. Jak obliczyć BMI? BMI = Wysiłek fizyczny Udowodniono, że regularny wysiłek fizyczny nie tylko pomaga w redukcji wagi ciała, zapobiegając w ten sposób napadom migotania przedsionków, lecz także sam ma działanie przeciwarytmiczne. Ważne jest, aby dawka wysiłku była odpowiednia, gdyż zbyt mały wysiłek fizyczny będzie niewystarczający do osiągnięcia zakładanych celów, a zbyt intensywny może nasilać skłonność do migotania przedsionków. Wysiłek powinien być regularny. Wystarczy 3−4 razy w tygodniu po 45 minut szybkiego marszu, wolnego biegu (joggingu) lub spokojnej jazdy na rowerze. Ruch na co dzień także jest wskazany (podaje się, że dziennie powinniśmy wykonywać 10 tys. kroków). Warto zrezygnować zatem od czasu do czasu z jazdy autobusem, tramwajem czy metrem, omijać schody ruchome czy też zostawić samochód i pójść piechotą. masa ciała w kg (wzrost w m)2 Bezdech senny Jest to choroba objawiająca się chrapaniem i przerwami w oddychaniu w czasie snu. Rano pacjent jest zmęczony, a w ciągu dnia śpiący. Bezdech często kojarzony jest z otyłością i sprzyja nie tylko migotaniu przedsionków, lecz także innym chorobom układu krążenia, takim jak nadciśnienie tętnicze. Jeżeli występują wyżej opisane objawy, należy udać się do lekarza, aby skierował na specjalistyczne badania pozwalające rozpoznać zespół bezdechu sennego (polisomnografia). Skuteczne leczenie bezdechu sennego za pomocą zakładania na noc specjalnej maski, unikania spania na plecach lub innych metod leczenia nie tylko zwalczy bezdech, ale może całkowicie wyeliminować migotanie przedsionków. Hiperlipidemia To kolejna plaga współczesnej cywilizacji. Podwyższone stężenie cholesterolu we krwi lub innych lipidów sprzyja rozwojowi miażdżycy i wielu innych chorób, w tym migotania przedsionków. Należy regularnie kontrolować tzw. lipidogram i jeśli jest nieprawidłowy, leczyć dietą, ruchem, a jeśli to konieczne − lekami, szczególnie wtedy gdy stężenie LDL-cholesterolu nie chce spaść poniżej 2,6 mmol/l. LDL 8 DOBRE SERCE D listopad 2015 Dieta Refluks żołądkowo-przełykowy Jeżeli migotanie przedsionków występuje u osoby z nadwagą lub otyłością, wdrożenie diety jest pierwszym i najważniejszym działaniem. Warto pójść po poradę do dietetyka, który oceni, ile kalorii dziennie należy przyjmować, i rozpisze dietę, włącznie z opisem posiłków. Uważa się, że dzienną liczbę kalorii należy na początku bardzo znacznie zredukować, nawet do 800–1200 kcal/dobę. Po 8 tygodniach można dietę trochę wzbogacić. Najpopularniejsza i naukowo przebadana jest dieta śródziemnomorska, która jest bogata w warzywa (szczególnie strączkowe), świeże owoce, wykorzystuje oliwę z oliwek zamiast masła, orzechy, świeże białe mięso (kurczak i indyk zamiast czerwonego mięsa), zioła i przyprawy zamiast soli oraz jogurt (grecki) zamiast sera. Spożywanie alkoholu należy ograniczyć do poniżej 30 g czystego alkoholu na tydzień, ale jeśli nawet najmniejsza jego ilość powoduje atak migotania przedsionków (a tak się zdarza u niektórych osób), należy odstawić go całkowicie. Z innych płynów polecana jest zielona herbata, ale w umiarkowanych ilościach, gdyż zbyt częste jej picie, szczególnie bardzo mocno parzonej, może paradoksalnie sprzyjać napadom migotania przedsionków. Podsumowując, przestawienie się na odpowiednią dietę, najlepiej po poradzie dietetyka, to pierwszy ruch w walce z migotaniem przedsionków. Jeśli BMI wynosi poniżej 25, tak restrykcyjna dieta pod względem kalorii nie jest konieczna. Dieta śródziemnomorska działa jednak również przeciwmiażdżycowo, zatem warto skorygować swoje nawyki żywieniowe nawet wtedy, gdy jest się szczupłym. Objawia się zgagą i odbijaniem, szczególnie w pozycji leżącej. Typowa sytuacja sprzyjająca tym dolegliwościom to duży posiłek wieczorny, a zaraz potem położenie się spać. U osób podatnych na migotanie przedsionków często właśnie wtedy występuje napad arytmii. W razie podejrzenia tej choroby należy udać się do lekarza, który zleci odpowiednie badania. Często skuteczne leczenie będzie polegało na unikaniu obfitych i mocno przyprawionych posiłków wieczorem, spożywanych tuż przed położeniem się spać, spaniu z wyżej uniesioną głową (więcej poduszek lub uniesione wezgłowie łóżka) oraz podawaniu leków neutralizujących i zmniejszających wydzielanie kwasu solnego w żołądku. Niejednokrotnie takie postępowanie nie tylko złagodzi objawy refluksu, lecz także wyleczy z migotania przedsionków. Podwyższone stężenie cukru Stan przedcukrzycowy lub cukrzyca to również sytuacja sprzyjająca migotaniu przedsionków. W razie podejrzenia tej choroby należy zgłosić się do lekarza, który zleci badania i odpowiednie leczenie. Pomiar stężenia glukozy we krwi na czczo i po posiłku to podstawowe badanie pozwalające wykryć cukrzycę. Tak jak i w innych chorobach, odpowiednie wyrównanie cukrzycy (HbAIc <6,5) może zredukować częstość napadów migotania przedsionków. Nadciśnienie tętnicze Inne czynniki sprzyjające wystąpieniu migotania przedsionków Oprócz powyższych badań każdy chory z migotaniem przedsionków powinien choć raz poddać się pełnemu badaniu laboratoryjnemu krwi, aby umożliwić wykrycie innych chorób lub stanów sprzyjających migotaniu przedsionków, jak choćby oznaczeniu stężenia TSH w celu oceny czynności tarczycy. To powszechna choroba dająca wiele powikłań sercowo-naczyniowych, w tym usposabiająca do migotania przedsionków. Każdy człowiek po 40. roku życia powinien co jakiś czas kontrolować ciśnienie – częściej, jeśli ma inne choroby, a w rodzinie ktoś ma nadciśnienie; rzadziej, jeśli on i rodzina są zdrowi. Unormowanie ciśnienia dietą, ruchem i ewentualnie lekami powoduje zmniejszenie tendencji do napadów migotania przedsionków. *Klinika Kardiologii CMKP, Szpital Grochowski, Warszawa 9 DOBRE SERCE D listopad 2015 Rehabilitacja kardiologiczna starszych osób Wydłużanie się życia ludzkiego w ostatnim stuleciu przyczyniło się do stałego wzrostu liczby osób w starszym wieku. Dlatego tak ważna jest odpowiednia rehabilitacja kardiologiczna starszych osób. DR HAB. N.K.F. PROF. NADZW. EDYTA SMOLIS-BĄK K orzyści z rehabilitacji kardiologicznej u tego rodzaju chorych są doskonale udokumentowane, dlatego też kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna jest zalecana przez American Heart Association (AHA) i American College of Cardiology (ACC) jako standardowa metoda postępowania. Regularne ćwiczenia wykonywane przez osoby starsze odprężają psychicznie, poprawiają wydolność fizyczną, dają zadowolenie, pomagają utrzymać prawidłową masę ciała, normalizują ciśnienie tętnicze, zmniejszają lub niwelują zaburzenia snu, pomagają w utrzymaniu prawidłowej postawy, poprawiają przemianę materii. JAK ĆWICZYĆ Treningi fizyczne osób starszych powinny być dostosowane do ich możliwości, uwzględniać schorzenia dodatkowe oraz ograniczenia ruchowe. Każdy trening powinien składać się z części wstępnej (dłuższej rozgrzewki), głównej oraz wycisze- nia organizmu (ze szczególnym uwzględnieniem ćwiczeń rozluźniających i rozciągających). Podczas zajęć stosuje się małą liczbę powtórzeń w serii ćwiczeń, a liczbę serii dobiera się indywidualnie. Zaleca się, by tempo ćwiczeń było umiarkowane, a w ich trakcie powinno się stosować elementy aktywnego odpoczynku (ćwiczenia oddechowe, rozluźniające). Ze względu na możliwość wystąpienia hipotonii ortostatycznej lub zaburzeń równowagi należy unikać ćwiczeń wymagających gwałtownych zmian pozycji. Niewskazane są też intensywne ćwiczenia oddechowe mogące wywołać hiperwentylację lub zawroty głowy. Możliwe jest stosowanie przyborów takich, jak: piłki, laski, woreczki, szarfy. O CZYM NALEŻY PAMIĘTAĆ Nigdy nie wolno rozpoczynać ćwiczeń w przypadku: przeziębienia, podwyższonej temperatury ciała, złego samopoczucia, podwyższonego ciśnienia krwi (180/110), szybkiej lub nieregularnej pracy serca. Ponadto należy unikać: nagłych skłonów głowy w przód, szybkich ruchów głową, nagłych skłonów tułowia w tył, ćwiczeń na bezdechu, statycznych, szybkościowych, wysiłków fizycznych o zwiększonym ryzyku wystąpienia urazu (np. jazdy na rowerze w terenie, dynamicznych gier zespołowych, szczególnie kontaktowych), ćwiczeń statycznych charakteryzujących się dużym i długotrwałym napięciem mięśniowym, s tosowania ćwiczeń skocznych, wymagających wysokiej koordynacji ruchowej. Należy także pamiętać, że osoby starsze z chorobami układu krążenia mogą rozpocząć treningi tylko po konsultacji ze swoim lekarzem prowadzącym. Podjęcie przez lekarza decyzji o obciążaniu chorego wysiłkiem fizycznym jest uwarunkowane prawidłowymi wynikami badań takich, jak: EKG, próba wysiłkowa, echokardiografia itp. 10 DOBRE SERCE D listopad 2015 Program rehabilitacji kardiologicznej osób starszych Ćwiczenia aerobowe (wytrzymałościowe), czyli: spacery, marsze, jazda na cykloergometrze (rowerek stacjonarny), gimnastyka w pozycji siedzącej, częściowo stojącej z możliwością podparcia (drabinki, poręcz, krzesło), taniec, pływanie, aerobik w wodzie, tenis. Zaleca się, by osoby starsze wykonywały co najmniej: 3 0 minut wysiłku aerobowego o umiarkowanym natężeniu, np. szybki marsz (3–4 pkt w 10-punktowej skali odczucia obciążenia wysiłkiem, tj. 3,2–4,7 METS u osób w podeszłym wieku, 2,0–2,9 METS w bardzo podeszłym wieku ) przez 5 dni w tygodniu lub 20 minut wysiłku o dużym natężeniu, np. jogging (5–6 pkt w 10-punktowej skali odczucia obciążenia wysiłkiem, tj. 4,8–6,7 METS u osób w podeszłym wieku, a 3,0–4,2 METS w bardzo podeszłym wieku) 3 razy w tygodniu. Dopuszcza się możliwość łączenia obu form wysiłku. Ćwiczenia wzmacniające, czyli: ćwiczenia z taśmą thera-band, hantlami, na urządzeniach typu atlas, wybrane elementy jogi, tai-chi, prace w ogrodzie, chodzenie po schodach. Ćwiczenia wzmacniające 8–10 dużych grup mięśniowych (np. odwodziciele, zginacze, prostowniki stawów biodrowych, mięśnie brzucha) należy wykonywać z umiarkowaną intensywnością 2–3 razy w tygodniu. Zaleca się, by każde z ćwiczeń było powtarzane 10–15 razy w 1 do 3 serii. Ćwiczenia rozwijające giętkość ciała i poczucie równowagi: mogą być włączane do codziennego treningu. Ćwiczenia rozciągające: 3–5 ćwiczeń głównych grup mięśniowych powinno być wykonywanych 2 razy w tygodniu przez 10 minut. ! Wysiłki wytrzymałościowe powinny być wykonywane w sposób ciągły przez minimum 10 minut. Dla osób o niskiej tolerancji wysiłku zaleca się wykonywanie ćwiczeń o małej intensywności, dobranych indywidualnie. Skala odczucia obciążenia wysiłkiem wg Borga Obciążenie wysiłkiem – zmęczenie Przykłady 0 nieodczuwalne siedzenie, oglądanie telewizji 1 bardzo lekkie 2 lekkie Skala obciążenia wysiłkiem 3 Wysiłek umiarkowany 4 5 intensywny spacer w normalnym tempie średnie dość duże energiczny marsz z częstotliwością 100 kroków na minutę, spokojna jazda na rowerze, taniec towarzyski duże wysiłek powodujący szybkie bicie serca i bardzo przyspieszony oddech – intensywna jazda na rowerze, intensywne pływanie, jogging, tenis 6 duże 7 bardzo duże 8 bardzo duże 9 ekstremalnie duże 10 maksymalne wysiłek wykonywany z ogromną trudnością wysiłek porównywany do finiszu biegu na średnim dystansie 11 DOBRE SERCE D listopad 2015 ! ę d a r m a d e ż , m Wie RIA MOJA HISTO Dlaczego nigdy nie wolno tracić pogody ducha i jak zmienia się życie ze wszczepionym ICD, opowiada na łamach magazynu „Dobre Serce” Elżbieta Wójcik. Czy było Ci łatwo zaakceptować to, że będziesz musiała mieć wszczepione urządzenie? Tak. Było to dla mnie oczywiste rozwiązanie, więc obaw nie było żadnych. Wszczepione urządzenie miało poprawić mój komfort życia. Odczułaś jakieś negatywne skutki posiadania go? Po pierwszym i drugim wszczepieniu nic złego się nie działo, lecz wiadomo, że skóra w miejscu cięcia staje się delikatna. Po każdej następnej wymianie staje się cieńsza i urządzenie wyraźniej czuje się pod skórą. Czasami, gdy się kładę, bolą mnie miejsca, gdzie elektrody wbijają się w ciało, lecz jest to do wytrzymania. Jak długo byłaś w szpitalu po operacji? Moja historia jest bardzo długa. Pierwsze wszczepienie miałam po NZK (nagłym zatrzymaniu krążenia). Po zabiegu byłam przez 2 tygodnie w szpitalu, ponieważ miałam rehabilitację. Od początku uczyłam się chodzić, poruszać prawą dłonią. Kolejne wszczepienia to kwestia 2, 3 dni w szpitalu, czyli wszystko szło szybko i sprawnie. Nie jesteś sam! Zapraszamy do odwiedzenia strony powstającego stowarzyszenia na rzecz osób z wszczepionym urządzeniem kardiologicznym – www.icd.org.pl. Czy po wszczepieniu Twój stan zdrowia był na tyle stabilny, że mogłaś wrócić do normalnego życia? Ile trwała rekonwalescencja? Moje pierwsze wszczepienie ICD było długim procesem. Rehabilitację miałam w szpitalu oraz po wyjściu z ośrodka. Byłam bardzo słaba, ale nie przez wszczepienie kardiowertera-defibrylatora. Siły wracały w spokojnym tempie. A jeżeli chodzi o pracę, nie wróciłam do niej, ponieważ zaraz po urodzeniu dziecka trafiłam do szpitala. Zaczęły się badania, padła prawidłowa diagnoza, zostały mi przyznane renta socjalna z powodu całkowitej niezdolności do pracy oraz dodatek opiekuńczy. Nadal nie pracuję, zajmuję się domem. Czy zdarza się, że lekarze mylą ICD ze stymulatorem serca? Nie, nigdy nie było takiej sytuacji. Noszę niebieską bransoletkę z napisem „Mam wszczepiony kardiowerter-defibrylator”. Generalnie u miejscowych lekarzy − nie z kliniki kardiologicznej − którzy słyszą, że mam wszczepiony kardiowerter i oczekuję na przeszczep serca, pojawia się lekki niepokój w oczach, lecz po rozmowie ze mną powoli mija :) Należałaś do jakiejś grupy wsparcia przed wszczepieniem? Nie, ponieważ byłam zdrowa. Choroba spadła na mnie jak grom z jasnego nieba! Zaskoczyła mnie, gdy byłam szczęśliwą żoną i matką noworodka. Dopiero rok po wszczepieniu napisałam na jakimś forum dotyczącym chorób serca. Bardzo długo była cisza, nikt nie odpowiedział na mój post. Kilka lat później natknęłam się na grupę wsparcia na portalu społecznościowym. Ludzie, którzy są w tej grupie, również mają wszczepione kardiowertery czy stymulatory serca. Wspieramy się w trudnych chwilach, rozmawiamy na całkowicie neutralne tematy. Dzięki grupie ICDefibrylatorzy wiem, że dam radę! W grupie jest siła i każdy z nas czerpie ją od innych cudownych ludzi każdego dnia! Uważasz, że takie grupy i spotkania z ludźmi po podobnych przeżyciach są ważne? Oj, tak. Taka grupa to coś, z czym każdy ze wszczepionym ICD/IPG powinien obcować regularnie. Po co? Ponieważ to, co daje grupa, to wsparcie, szczere rady, dobre myśli. To tu nawiązują się przyjaźnie, odwiedzamy się w szpitalach. Robiąc wspólne fotografie, dajemy siłę innym, pokazując, że warto walczyć. Organizujemy wakacyjne kilkudniowe zjazdy. Przez ten czas poznajemy się lepiej, spędzamy ze sobą kilka dni, rozmawiamy, śmiejemy się, tańczymy, śpiewamy. Kto jak kto, ale chory chorego zrozumie. Czy w szpitalu przed zabiegiem uzyskałaś wszystkie potrzebne informacje od lekarza prowadzącego? Tak, bardzo dobrze wytłumaczono mi, na czym polega zabieg. Dostałam książeczkę „Jak żyć ze wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem”oraz paszport urządzenia na wypadek mojego wyjazdu. Przy każdej kolejnej wymianie urządzenia pytań i wątpliwości już nie ma, ponieważ wiem, co mnie czeka. Jak często musisz stawiać się na kontrolę urządzenia? Co pół roku, lecz w międzyczasie mam jeszcze wizyty na oddziale lub u kardiologa. Generalnie u kardiologa jestem co 3 miesiące. Czy mając ICD/IPG, możesz uprawiać sport? A może wszystkie dyscypliny są zakazane? Nie uprawiam sportów wyczynowych. Niestety nie wynika to z braku chęci, lecz z braku sił. Spora część naszych znajomych jeździ również na rowerach bądź chodzi na basen. Marzę o tym, by któregoś dnia móc bez strachu wsiąść na rower i jechać przed siebie. Wierzę, że kiedyś mi się to uda. 12 DOBRE SERCE D listopad 2015 Rozmawiała Monika Seremak
