Wniosek - Zespół Szkół nr 1 w Lubinie

Zespół Szkół Nr 1
im. prof. Bolesława Krupińskiego w Lubinie
ul. Kościuszki 9
59-300 Lubin
tel./fax (076) 746-30-50 e-mail: [email protected] www.zs1.lubin.edu.pl
Wniosek rekrutacyjny na praktykę zagraniczną
w Niemczech w ramach programu Leonardo da Vinci
w roku szkolnym 2012/2013
Kraj i nazwa instytucji przyjmującej: Niemcy, Handwerkskammer Cottbus/Brandenburgia
Planowany okres pobytu od: 08.04.2012 r. do: 29.04.2012 r., tj. 21 dni (zastrzeżenie zmiany daty praktyki)
1. DANE OSOBOWE
Imię, nazwisko:
……………..………………………………………………………………..
Klasa/zawód/wychowawca: ……………..…………………………………….………………….
Data urodzenia:
………………………………………………………………………………
Numer dowodu osobistego: ……………….……...........................................................................
Pesel: ................................................................................................................................................
Adres stałego zameldowania:
Adres korespondencyjny:
................................................................................................
............................................................................................................
Telefon kontaktowy do rodziców:
................................................................................................
Telefon kontaktowy do ucznia:
................................................................................................
E-mail ucznia :
........................................................................................................................
Czy kiedykolwiek uczestniczyłeś w projektach Comenius, Leonardo da Vinci? TAK / NIE*
* niewłaściwe skreślić
2. INFORMACJE O OSIĄGNIĘCIACH SZKOLNYCH
a) Znajomość języka niemieckiego:
□ początkujący
□ średniozaawansowany
□ zaawansowany
□ biegły
b) Końcowa ocena z języka niemieckiego w klasie drugiej:
□ celujący
□ bardzo dobry
□ dobry
□ dostateczny
□ dopuszczający
c) Końcowa ocena z zajęć praktycznych w klasie drugiej:
□ celujący
□ bardzo dobry
□ dobry
□ dostateczny
□ dopuszczający
d) Średnia ocen w klasie drugiej:…………………………….……………………….
e) Ocena z zachowania w klasie drugiej:……………………………………………
………………………………………………..
(data i podpis ucznia, wypełniającego wniosek)
3. Krótka charakterystyka ucznia, sporządzona przez wychowawcę:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Podpis wychowawcy:
………………………
************************************************************************************
Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka na praktykę w Niemczech: …………………………………
podpis rodzica, prawnego opiekuna)
***********************************************************************************
Data przyjęcia wniosku i podpis Koordynatora programu Leonardo da Vinci:
………………………………………………