docAnkieta dla pacjentek zagrożonych dziedzicznym rakiem piersi
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Ankieta dla pacjentek zagrożonych dziedzicznym rakiem piersi
ANKIETA SZCZEGÓŁOWA DLA PACJENTEK – BADANIA GENETYCZNE BRCA1 Imiona i nazwisko: .__________________________________________________________ PESEL: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Wiek: …………………………. Dokładny adres: ....................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Telefon: ..................................................................................................................................... M@il: ........................................................................................................................................ Wiek zachorowania…………………………… lokalizacja nowotworu (narząd)……………………………………………………………….. Rozpoznanie patomorfologiczne: ............................................................................................... 1. Proszę napisać kto w Pani rodzinie zachorował na raka piersi: a) Imiona i nazwisko oraz pokrewieństwo (matka, siostra, ciotka ze strony ojca...itp.): 1) .......................................................................................................................... 2) .......................................................................................................................... 3) .......................................................................................................................... ................................................................................................................................ b) wiek zachorowania: 1).............................................. 2) ................................. 3) ...................................................................................................................... c) data urodzenia: 1).....................................................2)...................................... 3) ..................................................................................................................... d) data śmierci: 1) ........................ 2) ............................. 3) .................................. e) proszę podać nazwę rozpoznania 1) ................................................................. 2) ...................................................................................................................... 3) ...................................................................................................................... f) nazwisko lekarza prowadzącego, placówka: 1) ............................................... 2) ............................................................ 3)...................................................... g) numer badania histopatologicznego:1) .............................................................. 2) ............................................................ 3) ....................................................... h) nowotwór jednostronny - U/obustronny - B* 1)............................... 2) ....................... 3) ................................................. Partner Programu 2. Proszę napisać kto w Pani rodzinie zachorował na raka jajnika: a) Imiona i nazwisko oraz pokrewieństwo (matka, siostra, ciotka ze strony ojca...itp.): 1) ...................................................................................................................... 2) ....................................................................................................................... 3) ....................................................................................................................... b) wiek zachorowania: 1).............................................. 2) ................................. 3) ...................................................................................................................... c) data urodzenia: 1).....................................................2)...................................... 3) ..................................................................................................................... d) data śmierci: 1) ........................ 2) ............................. 3) .................................. e) proszę podać nazwę rozpoznania 1) ................................................................. 2) ...................................................................................................................... 3) ...................................................................................................................... f) nazwisko lekarza prowadzącego, placówka: 1) ............................................... 2) ......................................................3)............................................................. g) numer badania histopatologicznego: 1) ........................................................... 2) ..................................................... 3) ............................................................ h) nowotwór jednostronny - U/obustronny - B* 1)............................... 2) ....................... 3) ................................................. ........................................................................................................................................... 3. Czy wystąpiły w Pani rodzinie jeszcze jakiś inne rodzaje nowotworów poza wyżej wymienionymi? a) Proszę podać imiona i nazwisko i stopień pokrewieństwa: ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... b) wiek zachorowania: ................................................................................ ................................................................................................................ c) data urodzenia: ...................................................................................... ........................................................................................................................ d) data śmierci: ............................................................................................. ................................................................................................................. e) proszę podać nazwę rozpoznania.............................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. 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