wniosek o wydanie warunków technicznych przyłączenia

Kłaj, dnia ..................................
Inwestor/Wnioskodawca:
.....................................................................
Ulica:
.....................................................................
Kod pocztowy i miejscowość:
.....................................................................
Numer telefonu:
.....................................................................
Adres do korespondencji:
.....................................................................
(uzupełnić gdy adres do korespondencji jest
inny niż podany wyżej adres zameldowania)
.....................................................................
Gminne Przedsiębiorstwo Komunalne Sp. z o.o.
32 – 015 Kłaj, Kłaj 652
Wniosek o wydanie warunków technicznych doprowadzenia wody i odprowadzenia ścieków sanitarnych
Proszę o wydanie warunków technicznych :
• doprowadzenia wody*
• odprowadzenia ścieków*
rodzaj ścieków: bytowe*/ przemysłowe*/ komunalne*
dla projektowanego/istniejącego* obiektu: (określić charakter zabudowy zaznaczając odpowiedni wariant)
□ Budynek mieszkalny jednorodzinny
………………………………………………..
□ Budynek mieszkalny wielorodzinny (ilość mieszkań/pięter)
………………………………………………..
□ Budynek mieszkalny w zabudowie szeregowej
………………………………………………..
□ Zabudowa mieszkalno-usługowa**
……………………………………………..…
□ Zabudowa usługowa**
.…………………….….……………..…….…
□ Zabudowa produkcyjna**
……………………….……………….………
□ Rozbudowa obiektu (adaptacja, remont)
………………………………………….…….
□ Inne…………………………………………………………………………………………….…………………..
przy ul. …………………………………………………………………………….w ………………………….…...
adres zabudowy
nr budynku/działek
miejscowość
* niepotrzebne skreślić
** podać rodzaj obiektu np. restauracja, bar, piekarnia, myjnia samochodowa, stacja paliw, budynek handlowy, charakter produkcji bądź usług i/lub inne.
Woda będzie wykorzystywana do celów socjalnych (przemysłowych) w ilości ................m3/miesiąc ……….. m3/dobę
Przewidywany termin wykonania włączenia ........................................................................
Dodatkowe informacje Inwestora/Wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dane do wystawienia faktury (w przypadku gdy płatnikiem faktury nie będzie wnioskodawca, należy podać również dane płatnika oraz
dostarczyć jego pisemne zobowiązanie zapłaty faktury):
............................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
Załączniki:
1. mapa zasadnicza – aktualna nie starsza niż 1 rok skala 1:2000 lub 1:500 1 szt oryginał + 1 szt kopia …………………………
2. mapa orientacyjna skala 1:5000 lub 1:10 000 1 szt oryginał + 1 szt kopia
…………………………
3. kopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do parceli
…………………………
4. szacunkowy plan zagospodarowania działki (kserokopia mapy z przyszłą lokalizacją obiektu (forma szkicu)
o ile obiekt nie występuje na mapie sytuacyjno wysokościowej)
…………………………
5. numer identyfikacji podatkowej NIP (podać tylko w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej) …………………………
UWAGA:
Warunki techniczne doprowadzenia wody i odprowadzenia ścieków sanitarnych wydawane są w terminie 14 dni od daty wpływu wniosku.
W przypadkach szczególnego rozpoznania uzbrojenia w terenie, termin może ulec wydłużeniu do 21 dni
Podpis Inwestora/Wnioskodawcy:
………………………………
Faktura za warunki zostanie wystawiona ze stawką podatku VAT obowiązującą w dniu wystawienia faktury.
Odbiór warunków będzie możliwy po zapłaceniu faktury VAT.