wywiad pielęgniarski

WYWIAD PIELĘGNIARSKI
I.
STRUKTURA RODZINY
1. Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie
Lp.
Imię i nazwisko
wiek
stopień
pokrewieństwa
aktywność
zawodowa
stan
zdrowia
2. Pozostali członkowie rodziny
Lp.
Imię i nazwisko
wiek
stopień
pokrewieństwa
aktywność
zawodowa
stan
zdrowia
II. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE
DO ZAKŁADU
Kryteria oceny sytuacji mieszkaniowej
Oddzielne mieszkanie
0
Oddzielny pokój
2
Usytuowanie mieszkania na
parterze
Ogrzewanie OC
Pełny dostęp do łazienki
Pełny dostęp do WC
0
Powyżej parteru z windą
2
0
0
0
Ogrzewanie węglowe
Ograniczony dostęp do łazienki
Ograniczony dostęp do WC
2
2
2
Pełny dostęp do kuchni
Warunki higieniczne bardzo
dobre, mieszkanie/pokój czyste,
suche, widne, przestronne
0
0
2
2
Pełna adaptacja mieszkania do
potrzeb osoby niepełnosprawnej
0
Ograniczony dostęp do kuchni
Warunki higieniczne
zadawalające, mieszkanie /pokój
dość czyste, korzystanie ze
sztucznego oświetlenia, mało
przestronne
Częściowo przystosowane
mieszkanie
Suma punktów
•
właściwe podkreśl
a) sytuacja b. dobra
– 0-4 pkt. kategoria A
b) sytuacja zadawalająca - 5-10 pkt. kategoria B
c) sytuacja zła
- 11-25 pkt. kategoria C
2
Pokój wspólny z innymi
osobami
Powyżej parteru bez windy
Brak stałego ogrzewania
Brak łazienki
Dostęp do WC poza
budynkiem
Brak dostępu do kuchni
Warunki higieniczne złe,
mieszkanie/pokój zaniedbane,
wilgotne, stałe korzystanie ze
sztucznego oświetlenia, brak
wolnej przestrzeni
Mieszkanie nie
przystosowane
Liczb
a pkt.
3
3
3
3
3
3
3
3
III.
OCENA WYDOLNOŚCI OPIEKUŃCZEJ
RODZINY/ŚRODOWISKA
Zakres sprawowanej opieki
Pełna wydolność opiekuńcza rodziny
Niepełna wydolność opiekuńcza rodziny( zaangażowanie innych osób)
Brak opieki ze strony rodziny- pełna zależność od osób obcych
IV.
kategoria
A
B
C
ROZPOZNANIE PROBLEMÓW PIELĘGNACYJNYCH
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Zakres wymaganej opieki
Nie wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej
Wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej
Wymaga kompleksowej intensywnej opieki pielęgniarskiej
kategoria
A
B
C
ŁĄCZNIE UZYSKANE KATEGORIE W CZĘŚCIACH II-IV
Data i podpis pielęgniarki przeprowadzającej
wywiad .........................................................................................................................................
.............
Wyrażam / nie wyrażam zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych
dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu
......................................................................................................................................................