PZPłetwonurkowania_Oświadczenie kursanta o

Polski Związek Płetwonurkowania
Formularz szkol. nr 12
OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA
Imię i nazwisko kursanta …………………………………………………………………..
Przed rozpoczęciem szkolenia nurkowego w systemie PZPn/CMAS musisz wypełnić
Oświadczenie o stanie zdrowia. W przypadku osób nieletnich formularz musi podpisać
rodzic lub opiekun prawny. Na bezpieczne nurkowanie składają się dwa czynniki:
1. Stosowanie zasad bezpiecznego nurkowania, których nauczysz się podczas kursu.
2. Dobry stan zdrowia i poprawna kondycja fizyczna o które zadbać musisz sam.
Pamiętaj, że osoba znajdująca się pod wpływem alkoholu, leków uspokajających,
narkotyków nie powinna nurkować.
Jeżeli regularnie przyjmujesz leki, powinieneś przed rozpoczęciem szkolenia skonsultować
się z lekarzem oraz poinformować o tym instruktora.
Celem tych pytań jest określenie czy powinieneś zostać zbadany przez lekarza przed
rozpoczęciem szkolenia nurkowego. Udzielenie odpowiedzi TAK na pytanie oznacza,
że istnieje wstępny czynnik zdrowotny mogący wpłynąć na Twoje bezpieczeństwo
podczas nurkowania. Koniecznie musisz skonsultować się z lekarzem. Na każde poniższe
pytanie odpowiedz TAK lub NIE wpisując odpowiedź w zaznaczonym miejscu przed
pytaniem. Jeżeli nie jesteś pewien – odpowiedz TAK. Jeżeli na jakiekolwiek pytanie
odpowiedziałeś TAK, prosimy Cię o skonsultowanie się z lekarzem przed rozpoczęciem
szkolenia nurkowego.
ODPOWIEDZ NA PYTANIA
_____ Czy jesteś w ciąży
_____ Czy przyjmujesz regularnie leki wypisywane
na receptę.
_____ Czy masz powyżej 45 lat i jedno lub więcej
z poniższych:
_____ obecnie palisz tytoń
_____ masz wysoki poziom cholesterolu
Czy kiedykolwiek miałeś lub obecnie masz:
_____ astmę
_____ katar, zapalenie zatok lub oskrzeli
_____ jakąkolwiek chorobę płuc
_____ klaustrofobię
_____ zaburzenia psychiczne
_____ padaczkę i przyjmujesz leki jej zapobiegające
_____ bóle migrenowe i przyjmujesz leki im zapobiegające
_____ uzależnienie od leków lub alkoholu
_____ schorzenia wrzodowe lub jesteś po ich operacjach
_____ przypadki chwilowej utraty przytomności lub omdleń
_____ wypadek nurkowy lub chorobę dekompresyjną
_____ problemy z kręgosłupem
_____ operacje na klatce piersiowej
_____ cukrzycę
_____ jakąkolwiek chorobę serca
_____ jakąkolwiek chorobę naczyń krwionośnych
_____ choroby ucha, utratę słuchu lub zaburzenia równowagi
_____ operacje ucha lub zatok
_____ problemy z wyrównywaniem ciśnienia podczas lotu samolotem
_____ Krwawienia lub inne zaburzenia krwi
_____ jakikolwiek rodzaj przepukliny
_____ schorzenia jelita grubego
Informacje dotyczące stanu mojego zdrowia są zgodne z posiadaną przeze mnie wiedzą.
Podpis kursanta ……………………….. podpis rodzica lub opiekuna …………………… data ……………….
/Czytelny podpis/