wniosek - Staszów

...............................................
(data.)
...............................................
(wnioskodawca - pieczęć)
Urząd Miasta i Gminy Staszów
ul. Opatowska 31
28-200 Staszów
WNIOSEK
o wyraŜenie zgody na korzystanie z przystanków komunikacyjnych
i uzgodnienie zasad korzystania z tych przystanków
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
(nazwa, adres, tel. operatora / przewoźnika)
wnoszę o wyraŜenie zgody na korzystanie z przystanków komunikacyjnych zlokalizowanych
na terenie Miasta i Gminy Staszów , których właścicielem lub zarządzającym jest Gmina Staszów
zgodnie z załącznikiem nr 2 do Uchwały Nr XXXIII/321/12 Rady Miejskiej w Staszowie z dnia
28 grudnia 2012.
Wnioskowany termin będzie obejmował okres od ............................... do .........................................
dla linii komunikacyjnej …....................................................................................................................
Liczba zatrzymań na dobę
Lp.
Nazwa przystanku
(zgodnie z rozkładem jazdy)
od pon. do pt
w soboty
w niedziele
Jednocześnie oświadczam, Ŝe akceptuję warunki i zasady korzystania z przystanków
komunikacyjnych określone w załączniku nr 1 do Uchwały Nr XXXIII/321/12 Rady Miejskiej
w Staszowie z dnia 28 grudnia 2012 w sprawie określenia przystanków komunikacyjnych, których
właścicielem lub zarządzającym jest Gmina Staszów oraz warunków i zasad korzystania z tych
przystanków.
Do wniosku załączam:*
1. Projekt rozkładu jazdy, uwzględniający przystanki, godziny odjazdów środku transportowych,
długość linii komunikacyjnej podaną w kilometrach i odległości między przystankami.
2. Wykaz obsługiwanych przystanków, określonych zgodnie z załącznikiem Nr 2 do do Uchwały
Nr XXXIII/321/12 Rady Miejskiej w Staszowie z dnia 28 grudnia 2012 r.
3. Mapę połączeń komunikacyjnych z zaznaczoną linią komunikacyjną i przystankami.
4. Kserokopię zezwolenia na wykonywanie regularnych przewozów osób w krajowym rejestrze
drogowym.
5. Kserokopię obowiązującego rozkładu jazdy poświadczona za zgodność z oryginałem.
...................................................
(podpis wnioskodawcy)
Uwaga!
W przypadku braku kompletu dokumentów wnioskodawca zostanie wezwany do ich uzupełnienia.
* Niepotrzebne skreślić.