Karta Uczestnika - Świętokrzyski Klub Karate Kyokushin

Karta Uczestnika - Świętokrzyski Klub Karate Kyokushin

Karta Uczestnictwa
Świętokrzyskiego Klubu Karate Kyokushin
Deklaruję chęć udziału mnie/mojego dziecka w zajęciach organizowanych przez Świętokrzyski Klub
Karate Kyokushin.
Stwierdzam niniejszym i oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Świętokrzyskiego Klub
Karate Kyokushin, akceptuję jego warunki i wyrażam zgodę na udział mój / mojego dziecka/ w
intensywnych ćwiczeniach fizycznych, występach przed publicznością, zawodach i turniejach (również
w niesprzyjających warunkach pogodowych).
Deklaruję aktywny udział w życiu Klubu oraz działanie na rzecz jej rozwoju.
………………………………………
Miejscowość, data
………………………………………….
Podpis uczestnika lub
(w przypadku osób niepełnoletnich)
rodzica/opiekuna
Imię i nazwisko
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Adres zameldowania
Nr telefonu
Nr telefonu opiekuna
Proszę o czytelne wypełnienie kwestionariusza drukowanymi literami, zgodnie z prawdą.
Administratorem danych zawartych w niniejszej deklaracji jest Świętokrzyski Klub Karate Kyokushin
a ich bezpieczeństwo gwarantuje ustawa z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. nr
101 poz. 926. Przez złożenie podpisu pod ankietą wyrażacie Państwo zgodę na wykorzystywanie ich
przez Świętokrzyski Klub Karate Kyokushin w celach związanych z jego działalności.
………………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………
Podpis uczestnika lub
(w przypadku osób niepełnoletnich)
rodzica/opiekuna
Wyrażam zgodę na publikowanie wizerunku mojego dziecka/ mojego w materiałach promujących
działalność Świętokrzyskiego Klubu Karate Kyokushin.
………………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………
Podpis uczestnika lub
(w przypadku osób niepełnoletnich)
rodzica/opiekuna