załącznik 2 lek.Katarzyna Gniewek popr

lek. Katarzyna Gniewek
Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej
UMW
„CD80, MMP-2, MMP-9, TIMP-1, TIMP-2 i suPAR-użyteczność
markerów uszkodzenia podocyta w ocenie aktywności
kłębuszkowych zapaleń nerek”
Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych
Promotor:
prof. dr hab. Magdalena Krajewska
Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej
UMW
Recenzenci: dr hab.Marcin Adamczak
Katedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób
Przemiany Materii Śląskiego UM wKatowicach
prof. dr hab. Ewa Żukowska-Szczechowska
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii
w Zabrzu Śl. UM w Katowicach
Wrocław, 6 lutego 2015
Katarzyna Gniewek
Data i miejsce urodzenia: 12.02.1983r., Wrocław
Wykształcenie i przebieg pracy zawodowej:
1998-2002r.
VII Liceum Ogólnokształcące im. Krzysztofa Kamila
Baczyńskiego we Wrocławiu
2002-2008r.
studia na Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej
im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
2005-2006 r.
studia w Bochum (Niemcy) na Wydziale Lekarskim,
Ruhr-Universität Bochum, w ramach programu
wymiany studentów ERASMUS
2008-2009r.
staż podyplomowy w Uniwersyteckim
Klinicznym we Wrocławiu
od 2009r.
szkolenie specjalizacyjne z chorób wewnętrznych w
Katedrze i Klinice Nefrologii i Medycyny
Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego we
Wrocławiu
Szpitalu
Dorobek naukowy:
Opublikowane prace:
1. Katarzyna Jakuszko, Magdalena Krajewska, Wacław Weyde, Katarzyna
Grzegorczyk, Marian Klinger.: Pentraksyny - znaczenie w patogenezie tocznia
rumieniowatego układowego Post.Hig.Med.Dośw.(online) 2011 Vol.65; s.597605.
2. Katarzyna Grzegorczyk, Magdalena Krajewska, Wacław Weyde, Katarzyna
Jakuszko, Andrzej Gniewek, Marian Klinger.: Płeć a choroby nerek - znaczenie
kliniczne
i
mechanizmy
modyfikującego
oddziaływania.
Post.Hig.Med.Dośw.(online) 2011 Vol.65; s.849-857.
Doniesienia zjazdowe:
1.
Katarzyna Grzegorczyk, Katarzyna Jakuszko, Hanna Bartosik,
Maria Magott, Maria Boratyńska, Dariusz Patrzałek, Marian Klinger: Zapalenie
jelita grubego w przebiegu zakażenia Clostridium difficile (C. diffiicile)
u pacjentów po przeszczepieniu nerki = Clostridium difficile colitis in patients
after kidney transplantation; Ann.Transplant. 2010 Vol.15 suppl.1; s.18 IX
Sympozjum Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego "Zakażenia
w transplantologii". Łódź, 10-11 września 2010 r. Program i streszczenia
2.
Katarzyna Jakuszko, Katarzyna Grzegorczyk, Hanna Bartosik,
Maria Magott, Mirosław Banasik, M. Szott, Maria Boratyńska, Dariusz
Patrzałek, Marian Klinger.: Zakażenia wieloopornymi szczepami bakteryjnymi
pacjentów po przeszczepieniu nerki = Multiply resistant Gram positive and
Gram negative bacteria in kidney transplant recipients; Ann.Transplant. 2010
Vol.15
suppl.1;
s.19
IX
Sympozjum
Polskiego
Towarzystwa
Transplantacyjnego "Zakażenia w transplantologii". Łódź, 10-11 września 2010
r. Program i streszczenia
3. Katarzyna Jakuszko, Magdalena Krajewska, Katarzyna Kościelska-Kasprzak,
Marta Myszka, Agata Sebastian, Katarzyna Grzegorczyk, AugustyniakBartosik H, Wiland P, Klinger M: Antibodies against monomeric CRP a promising biomarker of lupus nephritis? Nephrol.Dial.Transplant. 2013
Vol.28 suppl.1; s.i42-i43 poz.MO058; 50th Congress of the European Renal
Association European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA).
Istanbul, Turkey, May 18-21, 2013
4. Katarzyna Jakuszko, Magdalena Krajewska, Hanna Augustyniak-Bartosik,
Katarzyna Grzegorczyk, Katarzyna Kościelska-Kasprzak, Marta Myszka,
Marcelina Żabińska and Marian Klinger. Anti-CRP antibodies in
tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome. World Congress of
Nephrology, May 31-June 4 2013, Hong Kong
5.
Katarzyna Jakuszko, Magdalena Krajewska, Hanna
Augustyniak-Bartosik, Katarzyna Grzegorczyk, Katarzyna KościelskaKasprzak, Marta Myszka, Marcelina Żabińska, Agnieszka Hałoń, Wacław
Weyde, Marian Klinger: Anti-CRP antibodies in tubulointerstitial nephritis and
uveitis (TINU) syndrome; W:XI Zjazd Polskiego Towarzystwa
Nefrologicznego. Wrocław, 20-22 czerwca 2013 r. [CD-ROM]; s.60
6.
Katarzyna Jakuszko, Magdalena Krajewska, Katarzyna
Kościelska-Kasprzak, Marta Myszka, Agata Sebastian, Katarzyna Grzegorczyk,
Hanna Augustyniak-Bartosik, Piotr Wiland, Wacław Weyde, Marian Klinger.:
Antibodies against monomeric CRP - a promising biomarker of lupus nephritis;
W:XI Zjazd Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego. Wrocław, 20-22
czerwca 2013 r. [CD-ROM]; s.33
7. Katarzyna Jakuszko, Magdalena Krajewska, Katarzyna Kościelska-Kasprzak,
Marta Myszka, Marcelina Żabińska, Katarzyna Gniewek, Agata Sebastian,
Piotr Wiland, Marian Klinger. Cytokines as biomarkers of active lupus
nephritis. Trilateral Meeting in Dresden 27th-28th September 2013
8. Katarzyna Jakuszko, Magdalena Krajewska, Katarzyna Kościelska-Kasprzak,
Marta Myszka, Marcelina Żabińska, Hanna Augustyniak-Bartosik, Katarzyna
Gniewek, Agnieszka Hałoń, Marian Klinger. Antibodies against monomeric Creactive protein – a link between the kidney and eye in tubulointerstitial
nephritis and uveitis (TINU) syndrome. Trilateral Meeting in Dresden 27th28th September 2013
9. Katarzyna Gniewek, Magdalena Krajewska, Katarzyna Jakuszko, Katarzyna
Kościelska-Kasprzak, Marian Klinger.: MMP-2 and TIMP-2 as the players in
various types of primary glomerulonephritis. Nephrol.Dial.Transplant. 2014
Vol.29 suppl.3; s.iii192 poz.SP358; 51st Congress of the European Renal
Association European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA).
Amsterdam , The Netherlands, May 31st - June 3rd, 2014
10. Katarzyna Jakuszko, Zofia Bednarz, Agata Sebastian, Magdalena Krajewska,
Katarzyna Gniewek, Piotr Wiland, Wacław Weyde, Marian Klinger.: Bilirubin
as aditional biomarker of active lupus? Nephrol.Dial.Transplant. 2014 Vol.29
suppl.3; s.iii437 poz.MP328; 51st Congress of the European Renal Association
European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA). Amsterdam , The
Netherlands, May 31st - June 3rd, 2014
11. Katarzyna Jakuszko, Zofia Bednarz, Agata Sebastian, Magdalena Krajewska,
Katarzyna Gniewek, Piotr Wiland, Wacław Weyde, Marian Klinger: Stężenie
bilirubiny jako dodatkowy marker aktywności tocznia układowego; XII Zjazd
Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego. Lublin 12-14 czerwca 2014 r.
Wstęp:
Pierwotne kłębuszkowe zapalenia nerek są częstą przyczyną schyłkowej
niewydolności nerek i drugim, po nefropatii cukrzycowej, powodem podejmowania
leczenia nerkozastępczego w Polsce. Etiopatogeneza glomerulopatii pierwotnych jest
przedmiotem intensywnych badań. W ostatnich latach dzięki osiągnięciom biologii
molekularnej i genetyki poszerzyły się możliwości badań nad nowymi cząstkami,
które mogłyby wejść do panelu wskaźników typu i aktywności glomerulopatii.
W kręgu zainteresowań znajduje się obecnie wiele cząstek, w tym enzymy metaloproteinazy MMP-2 i MMP-9, ich inhibitory TIMP-2 i TIMP-1 a także białka
CD80 i suPAR- rozpuszczalny receptor urokinazowego aktywatora plazminogenu.
MMP-2 i MMP-9 oraz ich inhibitory TIMP-2 i TIMP-1 odgrywają kluczową
rolę w utrzymaniu równowagi między procesami syntezy i degradacji macierzy
pozakomórkowej kłębuszka nerkowego. Nadmierny rozplem mezangium wynika
z zaburzenia równowagi pomiędzy aktywnością metaloproteinaz i ich inhibitorów
tkankowych, co doprowadza do szkliwienia kłębuszków nerkowych i włóknienia
śródmiąższu. MMP-9 przypisywana jest szczególna rola w przybytku macierzy
pozakomórkowej, natomiast znaczenie MMP-2 w patogenezie glomerulopatii polega
na uszkodzeniu błony podstawnej kłębuszka z uwagi na duże powinowactwo do jej
składowych. Inhibitory metaloproteinaz mają zdolność hamowania ich działania, przy
czym TIMP-2 wykazuje szczególne powinowactwo do MMP-2 a TIMP-1 do MMP-9.
SuPAR jest białkiem powstałym wskutek degradacji receptora uPAR w miejscu
zakotwiczenia do błony podstawnej podocyta. U zdrowych ludzi cząstka ta występuje
w niewielkim stężeniu w osoczu i bierze udział w przyleganiu i migracji komórek.
SuPAR jest potencjalnym kandydatem na osoczowy czynnika zwiększający
przepuszczalność błony filtracyjnej kłębuszka nerkowego w glomerulopatii FSGS.
Osocze pacjentów z nawrotem zespołu nerczycowego indukuje rozwój białkomoczu
u szczurów oraz podwyższa wskaźnik osoczowej przepuszczalności dla albumin
w ludzkich kłębuszkach nerkowych. U niektórych chorych z wysokimi stężeniami
suPAR dochodzi do nawrotu FSGS w przeszczepionej nerce, czemu można zapobiec
usuwając białko przy pomocy zabiegu plazmaferezy lub immunoabsorpcji.
Podwyższone stężenie suPAR obserwowano u pacjentów z chorobami infekcyjnymi,
co wskazuje na konieczność oceny tego wskaźnika w kontekście stężeń markerów
zapalnych.
CD80 jest przezbłonowym białkiem obecnym na powierzchni wielu komórek,
między innymi na limfocytach B i komórkach prezentujących antygen (ang. antigen
presenting cells; APC). Podocyty są zdolne do nabywania właściwości komórek APC
pod wpływem stymulacji fragmentami bakteryjnymi, wirusami i limfokinami.
Nadmierna aktywacja i utrzymywanie się ekspresji CD80 na podocytach może leżeć
u podłoża białkomoczu w nefropatii zmian minimalnych („hipoteza dwóch uderzeń”).
Cel pracy:
W pracy analizowane były stężenia MMP-2, MMP-9, ich inhibitorów TIMP-2
i TIMP-1 a także białek CD80 i suPAR w grupach nefropatii o wspólnym
mechanizmie patogenetycznym, a także w poszczególnych typach KZN. Określano
zależność stężeń badanych cząstek od aktywności choroby oraz stopnia ubytku funkcji
filtracyjnej nerek
Materiał i metody:
Badaniem objęto 120 pacjentów w wieku od 1 do 86 lat (średnia wieku 39,4 ±
19,1 lat) z rozpoznaniem glomerulopatii pierwotnej. U 100 chorych rozpoznanie
kłębuszkowego zapalenia nerek potwierdzono badaniem histopatologicznym, u 20
biopsja nerki nie była wykonywana z powodu przeciwskazań lub braku zgody
pacjenta. Do grupy kontrolnej zakwalifikowano 29 zdrowych ochotników (średnia
wieku 41,4 ± 10,7 lat). Pobrano łącznie 183 próbki krwi i 183 próbki moczu u 149
osób.
W pracy zastosowano dwa podziały grupy badanej. Pierwszy oparto na
rozpoznaniach histopatologicznych kłębuszkowych zapaleń nerek. Grupę
podocytopatii, ze względu na wspólny mechanizm patogenetyczny uszkodzenia
podocyta, utworzyły - FSGS, nefropatia zmian minimalnych oraz błoniaste
kłębuszkowe zapalenie nerek. Liczebność grupy wynosiła 62 osoby. Cechą wspólną
drugiej grupy, liczącej 38 pacjentów, był przybytek macierzy mezangium
pozakomórkowego. Zaliczono do niej postacie błoniasto-rozplemowe (mezangialnowłośniczkowe) oraz mezangialne rozplemowe KZN, zarówno IgA jak i non-IgA.
Odrębną, trzecią grupę, stanowiło 20 pacjentów z rozpoznaniem kłębuszkowego
zapalenia nerek na podstawie cech klinicznych.
Drugi z podziałów opierał się na wyodrębnieniu grupy chorych wykazujących
cechy klinicznej aktywności choroby oraz grupy bez cech aktywności. Kryteria
stanowiły wielkość białkomoczu dobowego wyliczanego za pomocą współczynnika
Ginsberga oraz obecność minimum sześciu erytrocytów wyługowanych i przynajmniej
jednego wałeczka patologicznego (tj. ziarnistego, woskowego, z komórek nabłonka
lub erytrocytarnego) w osadzie moczu. Na podstawie powyższych kryteriów 57
pacjentów zaklasyfikowano do grupy aktywnej i w tej grupie uzyskano łącznie 79
pobrań krwi i moczu. W grupie nieaktywnej było 63 chorych, u których wykonano 75
pobrań.
Za pomocą standardowych testów diagnostycznych oznaczono kliniczne
wskaźniki aktywności choroby, takie jak morfologia, funkcja filtracyjna nerek,
stężenie białka całkowitego, albumin, lipidów, wapnia i fosforu w surowicy, stężenie
białka i kreatyniny w moczu oraz obecność aktywnego osadu moczu. Pomiary
stężenia MMP-2, MMP-9, TIMP-1, TIMP-2, CD80 i suPAR wykonano w surowicy
i moczu osób grupy badanej i kontrolnej przy pomocy komercyjnych testów
immunoenzymatycznych ELISA, zgodnie z instrukcjami producentów. Testy opierały
się na metodzie „sandwich" ELISA, czyli teście podwójnego wiązania, w którym
antygen zostaje związany pomiędzy dwiema "warstwami" przeciwciał, a następnie
zidentyfikowany dzięki reakcji barwnej. Natężenie tej reakcji badano przy pomocy
spektrofotometru przy długości fali 450 nm.
Wyniki:
Najwyższe stężenia MMP-2, TIMP-2 i TIMP-1 w surowicy i moczu
obserwowano w grupie aktywnej choroby, w porównaniu do grupy nieaktywnej
(MMP-2 surowica: p=0,001; MMP-2 mocz: p=0,001; TIMP-2 surowica: p=0,001;
TIMP-2 mocz: p=0,02; TIMP-1 surowica: p=0,001; TIMP-1 mocz: p=0,001).
Wykazano istotne zależności pomiędzy stężeniem MMP-2 i TIMP-2 w surowicy
i moczu a wykładnikami zespołu nerczycowego - dodatnie ze stężeniem cholesterolu
całkowitego i trójglicerydów oraz z białkomoczem dobowym i ujemne ze stężeniami
białka całkowitego i albumin. Ponadto stwierdzono istotne korelacje stężeń MMP-2
i TIMP-2 z wykładnikami przewlekłej choroby nerek - dodatnie ze stężeniem
kreatyniny i fosforu oraz ujemne z eGFR i stężeniem wapnia.
Wykazano istotnie wyższe stężenia cząstki suPAR w surowicy i moczu
w grupie aktywnej w porównaniu z grupą nieaktywną (suPAR surowica: p=0,001;
suPAR mocz: p=0,023). Ponadto, po uwzględnieniu grup rozpoznań
histopatologicznych, najwyższe stężenie suPAR w surowicy stwierdzono w grupie
aktywnych podocytopatii, istotnie wyższe w porównaniu z grupą podocytopatii
nieaktywną oraz grupą mezangialną aktywną i nieaktywną (suPAR surowica: p=0,002,
p=0,03 i p=0,04). W surowicy i moczu stwierdzono istotne zależności między
stężeniem suPAR a wskaźnikami aktywności zespołu nerczycowego - ujemne ze
stężeniem białka całkowitego i albumin oraz dodatnie ze stężeniem cholesterolu
całkowitego, trójglicerydów i białkomoczem dobowym. Zaobserwowano silne
korelacje pomiędzy stężeniem suPAR a wykładnikami przewlekłej choroby nerek
w surowicy - dodatnie ze stężeniem kreatyniny i fosforu a ujemne z eGFR i stężeniem
wapnia.
W surowicy stwierdzono istotnie wyższe stężenia cząstki CD80 w grupie nieaktywnej
w porównaniu z grupą aktywną (CD80 surowica: p=0,014), natomiast w moczu
wykazano wyższe stężenia CD80 w grupie aktywnej w porównaniu z nieaktywną
(CD80 mocz: p=0,001). Ponadto zaobserwowano statystycznie istotne korelacje
pomiędzy stężeniem CD80 a wskaźnikami aktywności nefropatii - w surowicy
wykazano dodatnie korelacje ze stężeniem białka całkowitego i albumin i ujemne ze
stężeniem cholesterolu całkowitego i trójglicerydów oraz białkomoczem dobowym,
w moczu stwierdzono odwrotne zależności niż w surowicy.
Wnioski:
1. Stężenia MMP-2 i TIMP-2 mogą być uznane jako potencjalne wskaźniki
aktywności glomerulopatii.
2. Stężenia MMP-2 i TIMP-2 ulegają zwiększeniu wraz z narastaniem
zaawansowania przewlekłej choroby nerek.
3. Najwyższe stężenia suPAR w aktywnej fazie glomerulopatii, w patogenezie
których podstawową rolę odgrywa pierwotne uszkodzenie podocyta, wskazuje
na jego rolę jako wskaźnika w ocenie aktywności choroby.
4. Stężenie suPAR w surowicy odzwierciedla aktualny stopień zaawansowania
PChN.
5. Stężenia CD80 w surowicy i moczu mogą być wskaźnikiem aktywności
glomerulopatii.
6. Stężenia metaloproteinaz, ich inhibitorów, a także stężenia suPAR i CD80 nie
różnicują typu kłębuszkowego zapalenia nerek.