Formularz rekrutacyjny dla uczestników zajęć w Jagiellońskim
Transkrypt
Formularz rekrutacyjny dla uczestników zajęć w Jagiellońskim
Formularz rekrutacyjny dla uczestników zajęć w Jagiellońskim Uniwersytecie Trzeciego Wieku w roku akademickim 2015/2016 1. Nazwisko: .......................................................................................................................... 2. Imię (imiona): .......................................................................................................... 3. Data urodzenia: dzień ............ miesiąc ............. rok ................. 4. Miejsce urodzenia: …………………………………………………………………………….…………………………………….. 5. PESEL:............................................................................................................................. 6. Seria i numer dowodu osobistego: .......................................................................................... 7. Adres zamieszkania: kod ..................... miejscowość ..................................................................... ulica ..................................................................... nr domu ............................................................ nr mieszkania ................................................................................................................................... 8. Telefon kontaktowy:…………………........................................................................................... 9. E-mail: ............................................................................................................................. 10. Wykształcenie (rodzaj ukończonej szkoły):…………….………………………………..………………………..….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 11. Wykonywany zawód: .................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 12. Spośród poniższych propozycji proszę wybrać wiodący kierunek studiów w roku akademickim 2015/2016. Liczbą „1” proszę zaznaczyć kierunek pierwszego wyboru. Liczbą „2” i „3” proszę zaznaczyć kierunek drugiego i trzeciego wyboru, na wypadek, gdyby limit miejsc na kierunku nr „1” został wyczerpany. Historia sztuki Historia i kultura Krakowa Medycyna (profilaktyka chorób cywilizacyjnych i zdrowy styl życia) Psychologia wieku dojrzałego Chiny: historia, kultura i społeczeństwo 13. Czy chce Pan/Pani uczestniczyć w lektoracie języka obcego? TAK NIE 13a. Jeśli tak, proszę napisać jakiego:……………………………………………………………………..…….. 13b. Na jakim poziomie? podstawowym lekko zaawansowanym średnio zaawansowanym 14. Czy chce Pan/Pani uczestniczyć w warsztatach internetowych? TAK NIE 14a. Na jakim poziomie? podstawowym lekko zaawansowanym średnio zaawansowanym 15. Czy posiada Pan/Pani umiejętności lub kompetencje, których mogłaby Pani/Pan uczyć wolontaryjnie? (Chodzi o możliwość prowadzenia lektoratów, warsztatów, np. komputerowych, ćwiczeń fizycznych, udzielania korepetycji dzieciom). TAK NIE 15a. Proszę napisać jakie to umiejętności i czy wyraża Pani/Pan gotowość do pracy na rzecz innych osób. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… OŚWIADCZENIE Zajęcia w Jagiellońskim Uniwersytecie Trzeciego Wieku są finansowane z opłat edukacyjnych wnoszonych przez studentów. Zobowiązuję się do uczestnictwa wyłącznie w zajęciach, za które wniosłam/wniosłem opłatę oraz do noszenia imiennego identyfikatora w trakcie trwania wyżej wymienionych zajęć. Deklaruję regulowanie opłat za usługi edukacyjne w terminach wyznaczonych w Zarządzeniu Rektora UJ. Zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu JUTW. Kraków, dnia……………………………………………………….. Podpis……………………………………………..……………..