Wniosek o wydzierżawienie nieruchomości/ przedłużenie umowy

Wniosek o wydzierżawienie nieruchomości/
przedłużenie umowy dzierżawy nieruchomości
Sierpc, d. ..............................................
....................................................................
(imię i nazwisko)
....................................................................
....................................................................
(adres)
....................................................................
(telefon kontaktowy)
Burmistrz Miasta Sierpca
ul. Piastowska 11a
09-200 Sierpc
Wniosek
Proszę o wydzierżawienie nieruchomości/przedłużenie umowy dzierżawy nieruchomości*,
stanowiącej
własność
Gminy
Miasto
Sierpc,
położonej
w
Sierpcu
w
rejonie
ul. ……………………………………………………………………, oznaczonej w ewidencji gruntów jako działka/działki*
nr
…………………………………………………………………………………………………,
o powierzchni
……………….………..
m2/ha*,
na okres …………………………………………………………, celem ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
............................................
Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych - tekst
jednolity z 2015 roku poz. 1182 z późn. zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych.
............................................
Załączniki:

mapa z zaznaczonym terenem wnioskowanym do dzierżawy
______________________
* Niepotrzebne skreślić
Opłata skarbowa: Wniosek nie podlega opłacie skarbowej
Sprawę prowadzi:
Wydział Architektury i Gospodarki Gruntami, p. 38A
Tel. 24 275 86 55