90 KB - Sport
Transkrypt
90 KB - Sport
Mistrzostwa Polski w Kolarstwie Szosowym Niepełnosprawnych EDF TOUR 2015 Rzyki / Andrychów / Wieprz, 4-6 września 2015 Organizator: Beskidzkie Zrzeszenie Sportowo-Rehabilitacyjne "Start" ul. Żywiecka 54, 43-300 Bielsko-Biała, tel/fax: +48 33 812 44 40, kom. +48 663 984 392, +48 888 089 090, e-mail: [email protected] Prosimy o staranne wypełnienie wszystkich pozycji. Prosimy koniecznie zaznaczyć, jeżeli ktoś porusza się na wózku inwalidzkim. Numer telefonu osoby odpowiedzialnej za zgłoszenie: …………………………………………………………………………….. Nazwa klubu: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. ZAWODNICY: L.p. Imię Nazwisko PESEL grupa startowa /sugerowana grupa * wózek inwalidzki T/N Kontakt (nr telefonu lub e-mail) Adres Kod pocztowy Miejscowość Ulica, nr domu --w przypadku braku grupy startowej proszę wpisać SUGEROWANĄ GRUPĘ STARTOWĄ oraz zaznaczyć X w polu – (do klasyfikacji) TRENERZY / OPIEKUNOWIE: (obowiązuje opłata DODATKOWA za trenera/opiekuna) L.p. Imię Nazwisko Kontakt (nr telefonu lub e-mail)