ZAŁĄCZNIK II TALENT

ZAŁĄCZNIK II do Regulaminu Konkursu pt. „Wodny Świat Wałbrzycha”
KARTA ZGŁOSZENIOWA
(Uwaga. Prosimy o czytelne wypełnienie karty i dostarczenie jej do siedziby WPWiK, Al. Wyzwolenia 39, 58-300
Wałbrzych z dopiskiem „Wodny Świat Wałbrzycha” lub mailowo: [email protected])
ETAP (zaznacz właściwe)
KATEGORIA
(zaznacz
właściwe)
Przedszkole
I WIEDZA
Klasy 1 -3
Szkół
Podstawowych
II KREATYWNOŚĆ
Klasy 4 – 6
Szkół
Podstawowych
Imię:
Nazwisko:
Klasa:
Wiek:
III TALENT
X
Gimnazjum
Szkoła średnia
Nazwa placówki:
Adres placówki:
Telefon
kontaktowy:
Adres e-mail:
Imię i nazwisko opiekuna szkolnego:
Pieczęć szkoły
Ilość członków grupy,
Zapotrzebowanie techniczne (to pole
wystarczy wypełnić na jednej z kart)
Oświadczam, Ŝe zapoznałem/ zapoznałam się z Regulaminem Konkursu i bez zastrzeŜeń przyjmuję jego postanowienia.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Konkursu na potrzeby Konkursy zgodnie z ustawą o
ochronie danych osobowych.
Oświadczam, Ŝe jako twórca pracy konkursowej udzielam Organizatorowi nieodpłatnego i nieodwołalnego upowaŜnienia
do wykorzystywania nadesłanych prac na wszelkich polach eksploatacji, w szczególności do celów promocyjnych, medialnych,
wydawniczych i innych zgodnie z działalnością Organizatora. Zezwalam na utrwalenie i zwielokrotnienie, wytwarzanie określoną
techniką egzemplarzy ( w tym techniką drukarską, reprograficzną i techniką cyfrową); wprowadzenie do obrotu egzemplarza
oryginalnego oraz dalszych egzemplarzy, publicznego wystawiania i udostępniania, w tym w szczególności umieszczania w
materiałach promocyjnych, na wystawach i materiałach graficznych tworzonych i publikowanych przez Organizatora.
.....................................................................
Data i podpis Uczestnika
Wypełnia przedstawiciel ustawowy (rodzic, opiekun prawny) osoby niepełnoletniej, biorącej udział w konkursie:
Oświadczam, Ŝe jako przedstawiciel ustawowy wyraŜam zgodę na udział w Konkursie w/w osoby niepełnoletniej.
....................................................................
Data i czytelny podpis Przedstawiciela Ustawowego
NaleŜy wypełnić kartę zgłoszeniową indywidualnie dla kaŜdego członka grupy (max 8
osób) oraz dostarczyć wszystkie razem do Organizatora do 3 czerwca 2015.