Ubezpieczenie utraconych dochodów

UBEZPIECZENIE UTRACONYCH DOCHODÓW NA SKUTEK WYPADKU I CHOROBY
IMIĘ I NAZWISKO KLIENTA: s Ad
r es A dress
PESEL: s Ad
r es A gffdfdfdfdfdfssdsdsdsdsdgfgfgsdsdsdsdsdsddsidress
WYKONYWANY ZAWÓD: s Ad
trtrtrtrtrtri r es A dress
ŚWIADCZENIE
Za zgon wskutek wypadku
Trwały uszczerbek na zdrowiu
Inwalidztwo po wypadku
Trwała niezdolność do pracy po NNW
Trwała niezdolność do pracy po chorobie
Miesięcznie po NNW
Miesięcznie po chorobie
Okres wypłaty świadczenia
Okres wyczekiwania po NNW
Okres wyczekiwania po chorobie
Dzienne świadczenie szpitalne
Dostosowanie do niepełnosprawności
Świadczenie pogrzebowe
WYBÓR WYSOKOŚCI
ŚWIADCZENIA
PRZEDZIAŁ WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA
MIN 100.000 zł
MAX 10 krotność przychodów za ostatnie 12 m-cy
za każdy 1% uszczerbku
MIN 100.000 zł
MAX 10 krotność przychodów za ostatnie 12 m-cy
MIN 100.000 zł
MAX 10 krotność przychodów za ostatnie 12 m-cy
MIN 100.000 zł
MAX 10 krotność przychodów za ostatnie 12 m-cy
MAX 65% miesięcznych przeciętnych przychodów za 12 m-cy
MAX 65% miesięcznych przeciętnych przychodów za 12 m-cy
MIN 12 m-cy / MAX 60 m-cy
MIN 14 dni / MAX 180 dni
MIN 21 dni / MAX 180 dni
MIN 100 zł na dzień / MAX 500 zł na dzień
MIN 20.000 zł / MAX 100.000 zł
MIN 5.000 zł / MAX 15.000 zł
s Ad
ress zł
s Ad
ress zł za 1%
s Ad
ress zł
s Ad
ress zł
s Ad
ress zł
s Ad
s Ad
s Ad
s Ad
s Ad
s Ad
s Ad
s Ad
ress zł
ress zł
ress m-cy
ress dni
ress dni
ress zł/dzień
ress zł
ress zł
RYZYKA AKTYWNEGO ŻYCIA
Eksploracja jaskiń
Wspinaczka wysokogórska
Kolarstwo grawitacyjne
Kajakarstwo górskie i rafting
Nurkowanie z akwalungiem poniżej 30m oraz swobodne poniżej 10m
Żeglarstwo morskie w charakterze członka załogi
Jazda konna
Narciarstwo i snowboarding z wykorzystaniem helikoptera
Zjazd na nartach i snowboardzie poza wyznaczonymi trasami
Łowiectwo z użyciem broni palnej
Jazda terenowa na quadzie
Jazda na motocyklu o pojemności powyżej 125 cm3 jako kierujący (nie dotyczy wskazanego zawodu)
Podróż lotnicza w charakterze innym niż pasażer
UWAGI:
1. Proszę uzupełnić pola zaznaczone kolorem niebieskim przez wpisanie odpowiednich danych
2. W proszę zaznaczyć znakiem „X” lub „V” uprawiane aktywne formy życia
Miejscowość s A
dress, dnia wadzić datę.
DANE KONTAKTOWE KLIENTA:
telefon: s Ad
Podpis s Ad
r es A dress
e-mail: s Ad
Centrum Finansowo-Ubezpieczeniowe Zbigniew Łazowski
ul. Mickiewicza 14 22-100 Chełm
tel. (82) 565-44-40 // www.lazowski.com.pl // e-mail: [email protected]
r es A dress
r es A dress