skierowanie pracownika na badanie

SKIEROWANIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE
A.
__________________
______________
nazwa zakładu pracy
REGON
_______________
nazwisko i imię
____________
wiek
_______________
czas zatrudnienia
_____________________
adres zamieszkania
___________________
na jakich stanowiskach
_____________________
obecne stanowisko pracy
dodatkowe informacje_________________________________________________________
rodzaj badania:
wstępne, okresowe, kontrolne, końcowe, zmiana stanowiska pracy
proponowane stanowisko______________________________________________________
Rodzaj szkodliwości i
uciążliwości na stanowisku
pracy
Wyniki pomiarów
NDS
NDN
Uwagi
Dodatkowe uwagi____________________________________________________________
________________
Data skierowania
______________________
podpis i pieczątka
B.
Rodzaj badania lekarskiego lub
konsultacji
Częstotliwość
Uwagi
Dodatkowe uwagi____________________________________________________________
_________________________
podpis i pieczątka lekarza
A-wypełnia pracodawca
B- wypełnia lekarz