skierowanie pracownika na badanie
Transkrypt
skierowanie pracownika na badanie
SKIEROWANIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE A. __________________ ______________ nazwa zakładu pracy REGON _______________ nazwisko i imię ____________ wiek _______________ czas zatrudnienia _____________________ adres zamieszkania ___________________ na jakich stanowiskach _____________________ obecne stanowisko pracy dodatkowe informacje_________________________________________________________ rodzaj badania: wstępne, okresowe, kontrolne, końcowe, zmiana stanowiska pracy proponowane stanowisko______________________________________________________ Rodzaj szkodliwości i uciążliwości na stanowisku pracy Wyniki pomiarów NDS NDN Uwagi Dodatkowe uwagi____________________________________________________________ ________________ Data skierowania ______________________ podpis i pieczątka B. Rodzaj badania lekarskiego lub konsultacji Częstotliwość Uwagi Dodatkowe uwagi____________________________________________________________ _________________________ podpis i pieczątka lekarza A-wypełnia pracodawca B- wypełnia lekarz