KARTA DZIECKA (obóz letni 2014) ZGODA RODZICÓW (prawnych

KARTA DZIECKA (obóz letni 2014)
1. Imię i nazwisko dziecka
………………………………………………………………………………………………………………...
2. Data urodzenia
………………………………………………………………………………………………………………..
3. Adres zamieszkania
…………………………………………………………………………………………………………………
4. Imiona rodziców
…………………………………………………………………………………………………………………
5. Telefony kontaktowe rodziców
Mama…………………………………………Tata………….………………………………………..
6. Najważniejsze informacje o stanie zdrowia dziecka (dolegliwości i objawy,
które występują u dziecka, na jakie pokarmy i leki dziecko jest uczulone)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
7. W razie zagrożenia zdrowia dziecka wyrażam zgodę na jego leczenie
szpitalne, zabiegi diagnostyczne.
ZGODA RODZICÓW (prawnych opiekunów)
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach nauki
jazdy konnej. Ponoszę pełną odpowiedzialność za dziecko, zdając sobie
sprawę z ryzyka związanego z uprawianiem tego sportu i następstw
nieszczęśliwych wypadków z nim związanych.
Oświadczam że, moje dziecko nie posiada przeciwwskazań lekarskich do
uprawiania jazdy konnej.
Data
Podpis prawnego opiekuna
………………………
……………………………………………