Formularz zgłoszeniowy propozycji zadania do budżetu Miasta

Formularz zgłoszeniowy
propozycji zadania do budżetu Miasta Inowrocławia na 2017 rok
1. Dane kontaktowe zgłaszającego* (imię, nazwisko, adres zameldowania, telefon, e-mail):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2.
Nazwa zadania:
_____________________________________________________________________________
3.
Opis zadania wraz z uzasadnieniem (uzasadnić potrzebę zrealizowania
wnioskowanego zamierzenia oraz w jaki sposób realizacja zadania wpłynie
pozytywnie na społeczność Miasta Inowrocławia):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
4.
Orientacyjna wartość zadania:
___________________________________________________________________________________________
Zgodnie z art. 7 pkt 5 i art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych (imię i nazwisko, adres zameldowania, telefon, e-mail) w celu zgłoszenia propozycji do
projektu budżetu Miasta Inowrocławia na 2017 rok.
Na podstawie art. 24 ust.1 ustawy o ochronie danych osobowych zostałem poinformowany przez
administratora danych, którym jest Gmina Miasto Inowrocław z siedzibą przy ul. Prezydenta Franklina
Roosevelta 36, 88-100 Inowrocław, o celu zbierania danych tj. uczestniczeniu w opracowywaniu
budżetu na 2017 r., prawie dostępu do danych, możliwości ich poprawiania oraz dobrowolności
podania danych.
* konieczne do wypełnienia
__________________________________
(podpis zgłaszającego)