kupon prenumeraty wysyłkowej

KUPON PRENUMERATY WYSYŁKOWEJ
Zamawiam prenumeratę:
Numery:
nr 3/2008
- ilość
egz.
nr 4/2008
- ilość
egz.
nr 1/2009
- ilość
egz.
nr 2/2009
- ilość
egz.
Dane zamawiającego:
Nazwisko i imię lub nazwa firmy
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ulica
nr domu
----------------------------------------------Kod pocztowy
----------------------------------------------------Miejscowość
-----------------------------------------------Telefon kontaktowy
-----------------------------------------------------e-mail
Faktura
TAK/NIE
nr mieszkania
NIP: ________________________________
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Adres do wysyłki jeśli inny niż adres zamawiającego
------------------------------------------------Czytelny podpis
-----------------------------------Data
-------------------------------------------------Pieczęć firmowa