Wniosek o refundacje kosztow (miesięczny)

................................................................
(pieczęć firmowa pracodawcy)
......................................................
(miejscowość, data)
Powiatowy Urząd Pracy
w Augustowie
WNIOSEK nr ……………..………………….
(nie wypełniać)
za miesiąc …………………. / 20……
o refundację przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz
składki na ubezpieczenie społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia
Na podstawie art. 150f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016, poz. 645 ) oraz zgodnie z umową nr UmRefDo30/…….....… zawartą
w dniu ………………………………… prosimy o refundację:
- wynagrodzeń w kwocie:
…................. zł
- składki na ubezpiecz. społ. od refundowanych wynagrodzeń:
..................... zł
Ogółem kwota do refundacji:
...................... zł
(słownie złotych: …………………………………………………………………………………….………)
Środki finansowe prosimy przekazać na rachunek nr ………………………………………………………..
……………………...………………………………………………………………………………………..
(nr rachunku, nazwa banku)
…………………………………………….
………………………………….............
(Główny Księgowy, pieczątka i podpis)
(Pracodawca, pieczątka i podpis)
Załączniki:
1. Rozliczenie finansowe wniosku o refundację - załącznik nr 1.
2. Kopia listy płac z pokwitowaniem odbioru wynagrodzenia.
3. Kserokopia listy obecności.
4. Kserokopia deklaracji ZUS i dowodów opłaty składek na ubezpieczenie społeczne.
5. Imienne raporty miesięczne za osoby zatrudnione w ramach zawartej umowy.
6.
Kserokopie zwolnień lekarskich i kart zasiłkowych o ile w m-cu rozliczeniowym osoby zatrudnione były
na zwolnieniu.
.
Załącznik nr 1
Rozliczenie finansowe w ramach refundacji przez okres 12 miesięcy części kosztów poniesionych
na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia
za okres od ………………. do ……………………
Lp. Nazwisko i imię zatrudnionego
1
Wynagrodzenie
Wynagrodzenie
refundowane dla
ZUS płacony od
za czas choroby
Wynagrodzenie
pracodawcy
Wpłata do ZUS
wynagrodzenia
(płatne
brutto
z Funduszu
....% od rubr. 5
z kolumny 3
z funduszu płac
w zł
Pracy (bez
w zł
w zł
pracodawcy)
chorobowego)
w zł
w zł
2
3
4
5
6
Razem do
refundacji
z FP w zł
7
8
1.
2.
3.
4.
5.
RAZEM
Ogółem do refundacji słownie złotych: ………………………………………………….............................…….
Ponadto informuję, że niżej wymienieni pracownicy korzystali ze zwolnienia lekarskiego bądź urlopu bezpł atnego:
Lp.
1
Nazwisko i imię
2
Zwolnienie
lekarskie
od—do—
Wynagrodzenie za czas
choroby (płatne z funduszu
płac pracodawcy)
ilość dni
kwota
w zł
od—do—
3
4
1.
2.
3.
4.
5.
…………………………………………..………
(Opracował/a; nazwisko i imię, nr telefonu)
2
5
Zasiłek chorobowy
(płatny z ZUS)
ilość dni
od—do—
kwota
w zł
6
7
Urlop bezpłatny
od— do—
8
Informacja o zatrudnieniu na okres po zakończeniu refundacji przez okres 12 miesięcy części kosztów
poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne skierowanych bezrobotnych do
30 roku życia (wypełnić przy ostatnim wniosku - ewentualnie wpisać dane pracownika zwalnianego przed
końcem refundacji):
Lp.
Imię i nazwisko pracownika
Okres na jaki zawarto
Przyczyna zwolnienia/nie przedłużenia
nową umowę o pracę
umowy o pracę
1.
2.
3.
4.
5.
……………………………………………
(Pracodawca; pieczątka i podpis)
3