Zał. nr 4 wzór OSWIADCZENIE art.22 ust.1

Nr sprawy UD-III-WZP-271-30-WOW/11
Załącznik nr 4 do SIWZ
(Pieczęć Wykonawcy/Pełnomocnika*
OŚWIADCZENIE
Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego, w postępowaniu którego przedmiotem jest:
DowoŜenie dzieci niepełnosprawnych do szkół i placówek oświatowych w roku szkolnym
2011/2012 w okresie od 1 września 2011 r. do 31 sierpnia 2012 r.
reprezentując wykonawcę
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
(W przypadku Wykonawców występujących wspólnie naleŜy wymienić wszystkich Wykonawców)
oświadczam(y), Ŝe wykonawca spełnia warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy
z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r.,
Nr 113, poz. 759 ze zm.) dotyczące:
1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeŜeli
ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień,
2. posiadania wiedzy i doświadczenia,
3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do
wykonania zamówienia,
4. sytuacji ekonomicznej i finansowej.
........................................ dnia ...................
miejscowość
......................................................................
(podpis i pieczątka imienna uprawnionego (ych)
przedstawiciela(li) firny Wykonawcy)
Uwaga:
W przypadku Wykonawców występujących wspólnie dokument ten w imieniu wszystkich składa
Pełnomocnik