Zgłoszenie do odbioru technicznego końcowego przyłącza
Transkrypt
Zgłoszenie do odbioru technicznego końcowego przyłącza
Zakład Usług Komunalnych Sp. z o.o. ul. Słowiańska 13 58-210 Łagiewniki Łagiewniki……………… Wnioskodawca: ……………………………………. imię i nazwisko ……………………………………. adres zamieszkania ……………………………………. ……………………………………. nr telefonu ZGŁOSZENIE DO ODBIORU TECHNICZNEGO KOŃCOWEGO PRZYŁĄCZA WODOCIĄGOWEGO I/LUB KANALIZACYJNEGO* Zgłoszenie odbioru budowy przyłącza wodociągowego i/lub kanalizacyjnego* z dnia ……………………… przy ul. ……………………………………., działka o nr ewidencyjnym…………………………… w miejscowości …………………………………… Wykonawca ………………………………………………………………… Oświadczam, że przyłącze zostało wykonane zgodnie z uzgodnionym projektem budowlanym, zasadami sztuki budowlanej, obowiązującymi normami, przepisami, kryteriami i standardami obowiązującymi przy realizacji w/w robót. Teren budowy został uporządkowany. ………………………………….. Podpis wnioskodawcy *) niepotrzebne skreślić tel. (74) 8939364, fax. (74) 8940092, www.zuk-lagiewniki.pl, e-mail: [email protected], NIP 882 211 83 41, REGON 022116748, KRS 0000468404 Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej IX Wydział Gospodarczy Wysokość kapitału zakładowego 1.542.000,00 zł