DEKLARACJA CZŁONKOWSKA CZŁONKA
Transkrypt
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA CZŁONKA
DEKLARACJACZŁONKOWSKACZŁONKA-ZAWODNIKA STOWARZYSZENIEOLYMPICWROCŁAW Ul.Legnicka65,54-206Wrocław DANEKONTAKTOWERODZICALUBOPIEKUNAPRAWNEGO 1.Nazwiskoiimię:………………………………………………………………………………..………………………………… 2.Adres:……………………………………………………...............Kod:.…………………………………………………….. 3.Telefonkontaktowy:……………………………………………………………………….……………………………….…. 4.Adrese-mail:………………………………………………………………………………………………………………………. DANEOSOBOWECZŁONKAZAWODNIKA 1.Nazwiskoiimię:……………………………………………………..…………………………………………………………… 2.Dataimiejsceurodzenia……………………………………………………………………………………………………... 3.PESEL:……………………….…………………………………………………………………......................................... 4.Adres:……………………………………………….....................Kod:………………......................................... 5.Szkoła/Przedszkole(nr,adres):……………………………………....................................................... Janiżejpodpisany(a)wyrażamzgodęnaprzystąpieniemojegodzieckadoStowarzyszeniaKlubu SportowegoOLYMPICWROCŁAWzsiedzibąweWrocławiuprzyul.Legnickiej65orazoświadczam,że: -zapoznałemsięzregulaminemStowarzyszenia,któregozobowiązujesięprzestrzegać; -wyrażamzgodęnaudziałmojegodzieckawzajęciachtreningowychorazpozostałychprzedsięwzięciach sportowychorganizowanymprzezStowarzyszeniewtymrównieżrozgrywkachsportowychoraz imprezach,wktórychStowarzyszenieuczestniczy; -mojedzieckojestzdroweiniemażadnych,znanychmiprzeciwskazańdouczestnictwadzieckaw (treningu)szkoleniusportowym; -zobowiązujesięniezwłocznieinformowaćStowarzyszenieowszelkichokolicznościachmającychwpływ naudziałdzieckaw(treningu)szkoleniusportowym,zeszczególnymuwzględnieniastanuzdrowiaoraz problemówwychowawczych; -posiadampełnięprawrodzicielskich(prawdoopieki),apodanepowyżejdaneosobowemojeidziecka sązgodnezestanemfaktycznym; -zobowiązujesiędoterminowegoopłacaniaskładekczłonkowskichdo10dniakażdegomiesiąca (zgodniezzasadązadanymiesiączgóry)wwysokościzawartejwregulaminie(tj.100zł)narachunek bankowy:DeutscheBankPolskaSA12191010482412180554930001 -wyrażamzgodęnanieodpłatnewykorzystaniezdjęćbądźfilmówprzedstawiającychzawodnika(prasa, telewizja,Internet)zzawodów,treningówiinnychakcjisportowychwsposóbnienaruszający prywatnościigodnościuczestnika. Wyrażamzgodęnaprzechowywanieiprzetwarzaniedanychosobowych,zawartychwniniejszej deklaracji,dlapotrzebwewnątrzorganizacyjnychKlubuSportowegoOlympicWrocławzgodniezustawą zdnia29sierpnia1997r.oochroniedanychosobowych (Dz.U.Nr133poz.883) ………………………………….. dataipodpiszawodnikaorazopiekunaprawnego e-mail:[email protected] www.olympicwroclaw.pl tel.530999871/530999972/530999271/530999241