Wniosek o wypowiedzenie umowy o zaopatrzenię w wodę i

„ Nic bez dobrej wody ”
Tarnowskie Wodociągi
Sp. z o.o.
33-100 Tarnów, ul. Narutowicza 37
tel. +48 14 62 35 300 fax +48 14 62 35 400
e-mail: [email protected] www.tw.tarnow.pl
NIP: 873-10-00-214 REGON: 850305520
____________________ ___ ___ _________
Miejscowość
dzień miesiąc
rok
Wnioskodawca – Odbiorca
Pełnomocnik
______________________________________
______________________________________
Nazwisko i imię lub nazwa
Nazwisko i imię lub nazwa
______________________________________
______________________________________
Ulica
Ulica
__-______ ____________________________
__-______ ____________________________
Kod pocztowy
Kod pocztowy
Miejscowość
______________________________________
Miejscowość
______________________________________
Telefon kontaktowy
Telefon kontaktowy
______________________________________
______________________________________
e-mail
e-mail
Numer PESEL
WNIOSEK
O WYPOWIEDZENIE UMOWY O ZAOPATRZENIE W WODĘ*/ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW*
W związku ze sprzedażą/dzierżawą* nieruchomości przy ulicy ___________________________
nr _____ w _________________ wypowiadam umowę o zaopatrzenie w wodę/odprowadzanie ścieków*
nr
_____________________
za
porozumieniem
stron/z
zachowaniem
trzymiesięcznego
okresu
wypowiedzenia/z zachowaniem jednomiesięcznego okresu wypowiedzenia*.
Nowym właścicielem/dzierżawcą* jest ______________________________________________
____________
podpis
wnioskodawcy/pełnomocnika*
* zaznaczyć właściwe