Wniosek o czasowe zajęcie nieruchomości gminnej
Transkrypt
Wniosek o czasowe zajęcie nieruchomości gminnej
Urząd Miejski w Nysie, ul. Kolejowa 15, 48-300 Nysa tel.: 77 4080500, fax: 77 4080614, [email protected] Nysa, ………….201…. r. ........................................................................ (imię i nazwisko wnioskodawcy) ........................................................................ (adres wnioskodawcy) ........................................................................ (adres wnioskodawcy) ........................................................................ (telefon kontaktowy) Burmistrz Nysy ul. Kolejowa 15 48-300 Nysa Proszę o wyrażenie zgody na czasowe zajęcie nieruchomości gminnych: działki numer, arkusz mapy: ……………………………....................................................................................... położone w …………………………………………………………………………………………………………………………………………. w celu wykonania: a) przyłącza infrastruktury technicznej (podać jakiego): …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. b) sieci (podać jakiej): ………………………………………………………………………………………………………………………… c) innego obiektu niż ww. (podać jakiego): …………………………………………………………………………………........ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. dla potrzeb nieruchomości oznaczonej jako działka nr …………………………, arkusz mapy ……………………… położonej przy ul. ……………………………………………………………………… w ………………………………………………… stanowiącej własność …………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………….………………………………………..... ( czytelny podpis wnioskodawcy) Załączniki: wypełniony wniosek o czasowe zajęcie nieruchomości gminnych, mapa zasadnicza w skali 1:500 lub 1:1000. * niepotrzebne skreślić PP/GG/1/A wersja druku: 20150504