PAKIET 9
Transkrypt
PAKIET 9
Sprawa nr ZP-271-40/15 Załącznik nr 3 FORMULARZ CENOWY 1. Niniejszy Formularz należy wypełnić ( lub sporządzić wg. poniższego wzoru- mile widziane: zachowując nazewnictwo Zamawiającego, oraz układ, ilości i kolejność kolumn) zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, dokonanym przez Zamawiającego. 2. Oferta zostanie oceniona z sumy wartości brutto. 3. Cena jednostkowa brutto winna zawierać rozliczenie wszystkich kosztów ( to jest: transportu, ubezpieczenia, dostawa przedmiotu zamówienia loco siedziba Zamawiającego, załadunku, rozładunku ,opakowania ,podatek VAT, ewentualne opłaty celne) związanych z dostawą przedmiotu zamówienia w siedzibie zamawiającego. 4. Kolumny od 5 do 9 wypełnia Wykonawca. W kolumnach od 5 do 8 należy podać wartości do dwóch miejsc po przecinku. …………………… Pieczęć Wykonawcy …………………………………. Miejscowość,data PAKIET 9 OFERTA CENOWA NA DOSTAWĘ IMPLANTÓW ORTOPEDYCZNYCH - PŁYTKI. WYKONANE ZE STALI DLA PODHALAŃSKIEGO SZPITALA SPECJALISTYCZNEGO IM. JANA PAWŁA II W NOWYM TARGU – UL. SZPITALNA 14 L.p. Przedmiot zamówienia J.m. Szacunkowe Cena zapotrzebowanie jednostkowa na okres 12 netto w PLN miesięcy Wartość zamówienia netto Stawka podatku VAT % Kwota podatku VAT Wartość zamówienia brutto a) nazwa wytwórcy b)numer katalogowy 1 1 2 Płytki wąskie grubość 2.5mm liczba otworów 4 długość 71mm Płytki wąskie grubość 2.5mm liczba otworów 5 długość 87mm Płytki wąskie grubość 2.5mm 3 Szt 4 20 6 (4 x5) 7 8 (6+7) 9 szt 20 szt 20 2 3 5 Sprawa nr ZP-271-40/15 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 liczba otworów 6 długość 103mm Płytki wąskie grubość 2.5mm liczba otworów 7 długość 119mm Płytki wąskie grubość 2.5mm liczba otworów 8 długość 135mm Płytki wąskie grubość 2.5mm liczba otworów 9 długość 151mm Płytki szerokie grubość 2.5mm liczba otworów 6 długość 103mm Płytki szerokie grubość 2.5mm liczba otworów 7 długość 119mm Płytki szerokie grubość 2.5mm liczba otworów 8 długość 135mm Płytki szerokie grubość 2.5mm liczba otworów 9 długość 151mm Płytki szerokie grubość 2.5mm liczba otworów10 długość 167mm Płytki szerokie grubość 2.5mm liczba otworów 11 długość 183mm Płytki szerokie grubość 2.5mm liczba otworów 12 długość 199mm Załącznik nr 3 szt 20 szt 20 szt 10 szt 10 szt 10 szt 10 szt 10 szt 10 szt 10 szt 10 Sprawa nr ZP-271-40/15 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Płytki wąskie grubość 4mm liczba otworów 6 długość 103mm Płytki wąskie grubość 4mm liczba otworów 7 długość 119mm Płytki wąskie grubość 4mm liczba otworów 8 długość 135mm Płytki wąskie grubość 4mm liczba otworów 9 długość 151mm Płytki szerokie liczba otworów 7 długość 119mm grubość 4.5mm Płytki szerokie liczba otworów 8 długość 135mm grubość 4mm Płytki szerokie liczba otworów 9 długość 151mm grubość 4.5mm Płytki szerokie liczba otworów 14, długość 231mm grubość 4.5mm Płytki rynnowe dla wkrętów O 4.5- łuk 3mm liczba otworów 4 długość 71mm Płytki rynnowe dla wkrętów O 4.5- łuk 3mm liczba otworów 5 długość 87mm Płytki rynnowe dla wkrętów O 4.5- łuk 3mm liczba otworów 6 długość 103mm Płytki rynnowe dla wkrętów O 4.5- łuk 3mm liczba otworów 7 Załącznik nr 3 szt 5 szt 5 szt 5 szt 5 szt 5 szt 5 szt 5 szt 5 szt 5 szt 5 szt 5 szt 5 Sprawa nr ZP-271-40/15 Załącznik nr 3 długość 119mm 26 Płytki rynnowe dla wkrętów O 4.5- łuk 3mm liczba otworów 8 długość 135mm szt 5 Wartość zamówienia netto: ……..…………. zł (słownie: ……………………………………………..) Podatek VAT: …………………………… zł (słownie: ……………………………………………………….) Wartość zamówienia brutto: ……………………. zł (słownie: …………………………………………………………) …………………………………………………… podpis osoby/osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy