Wojewódzki Zarząd Dróg 65-042 Zielona Góra al. Niepodległości 32

ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ
FORMULARZ OFERTY DO CZĘŚĆ NR 1
Nazwa i adres Wykonawcy:
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………....
NIP …………………………………………………………..
REGON………………………………………………………
Tel. ……………………………………………………………
Fax…………………………………………………………….
e-mail…………………………………………………………
Wojewódzki Zarząd Dróg
65-042 Zielona Góra
al. Niepodległości 32
Nawiązując do ogłoszenia przetargu nieograniczonego na:
„Kompleksowe ubezpieczenie mienia, pojazdów i odpowiedzialności cywilnej Zarządu Dróg
Wojewódzkich w Zielonej Górze”
1. Oferuję wykonanie zamówienia za łączną cenę ofertową brutto .................. złotych
słownie złotych:............................................................ /, cena dotyczy okresu 24
miesięcznego, tj. od 01.01.2017 r. do 31.12.2018 r.
2. Sumy gwarancyjne, sumy ubezpieczenia oraz limity zgodnie z SIWZ.
3. Oferowana cena obejmuje pełen zakres ubezpieczenia, koszty klauzul obligatoryjnych i
dodatkowych klauzul fakultatywnych.
Lp.
1.
2.
3.
Rodzaj/przedmiot ubezpieczenia
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
Ubezpieczenie mienia od wszystkich ryzyk
Ubezpieczenie maszyn i urządzeń od
wszystkich ryzyk (sprzętu zimowego)
Zastoso
wana
stopa
składki
(w %)
Kwota
składki za
12 miesięcy
Kwota
składki za
24 miesiące
4.
Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od
wszystkich ryzyk
Ubezpieczenie od kradzieży z włamaniem
i rabunku, kradzieży zwykłej, dewastacji
związanej z kradzieżą
Ubezpieczenie szyb od stłuczenia
Razem:
5.
6.
4.
Akceptuję dodatkowe klauzule fakultatywne:
(proszę postawić znak „x” w odpowiedniej komórce przypadku akceptacji klauzuli lub
braku akceptacji, a w rubrykach „razem” zsumować uzyskaną wartość liczbową za
zaakceptowane klauzule).
Lp.
Rodzaj ubezpieczenia/Nazwa
klauzuli
I.
UBEZPIECZENIE
ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
1
Klauzula szkód w pojazdach
pracowników
10
2
Klauzula zrzeczenia się regresu
10
3
Klauzula rzeczoznawców
10
4
Klauzula jurysdykcji
5
Maksymalna wartość liczbowa
35
II.
Wartość
liczbowa
UBEZPIECZENIE MIENIA OD
WSZYSTKICH RYZYK
1.
Klauzula przewłaszczenia mienia
5
2.
Klauzula uprzątnięcia pozostałości
po szkodzie
10
3.
Klauzula rzeczoznawców
10
4.
Klauzula zabezpieczeń
przeciwpożarowych
10
5.
Klauzula uderzenia pojazdu
własnego
10
6.
Klauzula zabezpieczenia mienia
przed szkodą
5
7.
Klauzula prac budowlanych
5
Akceptacja
klauzuli
Brak
akceptacji
klauzuli
8.
Klauzula wartości księgowej brutto
5
9.
Klauzula miejsca ubezpieczenia
5
10.
Klauzula szkód elektrycznych
10
11.
Klauzula niezwłocznego dokonania
oględzin
5
12.
Klauzula składowania
10
13.
Klauzula jurysdykcji
5
14.
Klauzula zwiększonych kosztów
działalności
10
15.
Klauzula odtworzenia dokumentów i
akt
10
16.
Klauzula zalania z powodu topnienia
śniegu i lodu
10
17.
Klauzula zrzeczenia się regresu
10
Maksymalna wartość liczbowa
135
III.
UBEZPIECZENIE MASZY I URZĄDZEŃ
OD WSZYSTKICH RYZYK (SPRZĘTU
ZIMOWEGO)
1.
Klauzula przewłaszczenia mienia
5
2.
Klauzula rzeczoznawców
10
3.
Klauzula zabezpieczenia
przeciwpożarowych
10
4.
Klauzula zabezpieczeń
przeciwkradzieżowych
10
5.
Klauzula uderzenia pojazdu
własnego
10
6.
Klauzula zabezpieczenia mienia
przed szkodą
5
7.
Klauzula wartości księgowej brutto
5
8.
Klauzula miejsca ubezpieczenia
5
9.
Klauzula niezwłocznego dokonania
oględzin
5
10.
Klauzula jurysdykcji
5
11.
Klauzula zwiększonych kosztów
działalności
5
12.
Klauzula zrzeczenia się regresu
10
Maksymalna wartość liczbowa
IV.
85
UBEZPIECZENIE SPRZĘTU
ELEKTRONICZNEGO OD WSZYTSKICH
RYZYK
1.
Klauzula zabezpieczeń
przeciwpożarowych
10
2.
Klauzula zabezpieczeń
przeciwkradzieżowych
10
3.
Klauzula wartości księgowej brutto
5
4.
Klauzula miejsca ubezpieczenia
5
5.
Klauzula jurysdykcji
5
6.
Klauzula zrzeczenia się prawa do
regresu
10
7.
Klauzula likwidacyjna w sprzęcie
elektronicznym
10
Maksymalna wartość liczbowa
V.
55
UBEZPIECZENIE MIENIA OD KRADZIEŻY
Z WŁAMANIEM I RABUNKU,
KRADZIEŻY ZWYKŁEJ, DEWASTACJI
ZWIĄZANEJ Z KRADZIEŻĄ
1.
Klauzula zabezpieczeń
przeciwkradzieżowych
10
2.
Klauzula miejsca ubezpieczenia
5
3.
Klauzula jurysdykcji
5
Maksymalna wartość liczbowa
20
5. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ.
6. Oświadczam, że zapoznałem się z załączonymi do SIWZ warunkami umowy i zobowiązuję
się w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy na ustalonych tam warunkach,
w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
7. Oświadczam, że zapoznałem się z przedmiotem realizacji zamówienia i nie wnoszę do
Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia żadnych zastrzeżeń.
8. Oświadczam, że składka może być rozłożona na maksymalnie 4 równe raty bez
stosowania zwyżki z tego tytułu.
9. Oświadczam, że do oferty będą miały zastosowanie następujące Ogólne Warunki
Ubezpieczenia:
a) Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności
i posiadanego mienia
OWU nr …………… zatwierdzone ……………………………………………………...
b) Ubezpieczenia mienia od wszystkich ryzyk
OWU nr…………… zatwierdzone ………………………………………………………
c)
Ubezpieczenie maszyn i urządzeń od wszystkich ryzyk (sprzętu zimowego)
OWU nr………………..zatwierdzone……………………………………………………
d) Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego w systemie wszystkich ryzyk
OWU nr……………… zatwierdzone……………………………………………………..
e) Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz ryzyka dewastacji
OWU nr…………… zatwierdzone ……………………………………………………..
f)
Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych od stłuczenia
OWU nr…………… zatwierdzone……………………………………………………….
10. Oświadczam, że do zawartych umów ubezpieczenia będą miały zastosowanie zapisy
niżej wymienionych dokumentów:
a) umowy o świadczenie usług ubezpieczeniowych,
b) zapisy SIWZ,
c) zapisy OWU.
11. Oświadczamy, że szkody z umowy ubezpieczenia obejmujące przedmiot zamówienia
należy zgłaszać:
w formie pisemnej:
- we właściwej jednostce pod adresem:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
telefonicznie:
- pod nr: ………………………………………………………………………………………………………………………….
elektronicznie:
- na adres e-mail: …………………………………………………………………………………………………………….
Poniżej podajemy wykaz osób odpowiedzialnych za realizację procesu likwidacji
szkód/wystawiania polis:
L.p. Imię i nazwisko osoby
odpowiedzialnej za realizację
zamówienia
adres e-mail
1.
Tel. kontaktowy stacjonarny
lub
komórkowy
Osoba odpowiedzialna za realizację
Zamówienia w zakresie likwidacji szkód
Osoba odpowiedzialna za obsługę
polisową
2.
1.
Pełniona funkcja
Oświadczam, że powierzam* / nie powierzam* wykonanie części
podwykonawcom. (w przypadku podwykonawstwa wypełnić tabelkę poniżej)
zamówienia
Wykaz części zamówienia, których wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom
oraz dane tych podwykonawców
Lp.
2.
Opis części zamówienia, którą będzie
wykonywał Podwykonawca
Załącznikami do składanej oferty są:
Dane Podwykonawcy1
1)
2)
3)
......................................................
......................................................
......................................................
.............................., dn. .......................
……………………………………………………………
(podpis i pieczęć
uprawnionego/uprawnionych)