FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie

Projekt „Od ucznia do pracownika – staże i praktyki drogą do kariery”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do udziału w projekcie „Od ucznia do pracownika – staże i praktyki drogą do kariery”
Wypełnia Izba Przemysłowo-Handlowa w Toruniu
Data i godzina wpływu formularza
Miejsce wpływu formularza
Osoba przyjmująca formularz
Formularz należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami
Wypełnia kandydat na Uczestnika projektu
1. Dane uczestnika
Imię
Nazwisko
□
PESEL
Płeć
Data i miejsce
urodzenia
Wiek w chwili przystąpienia
do projektu
□
podstawowe
□
Wykształcenie
niższe niż podstawowe
Klasa
I □ II □ III □ IV □ absolwent □
gimnazjalne
□
ponadgimnazjalne
K
□
policealne
M
□
□
wyższe
□
Profil / kierunek kształcenia /
zawód, którego się uczysz
Tryb, w którym chcesz odbywać
praktykę / staż
popołudnia □ weekendy □ ferie + weekendy □ wakacje □
inny – jaki …………………………………………………………………….
Preferowany termin, w którym
chcesz odbywać praktykę / staż
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Dane kontaktowe uczestnika
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Obszar wg stopnia
urbanizacji (DEGURBA)
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Telefon kontaktowy
rodzica / opiekuna
prawnego
Adres e-mail rodzica /
opiekuna prawnego
miejski □
wiejski □
3. Dane szkoły
Nazwa szkoły
Adres szkoły (ulica, nr lokalu, kod
pocztowy, miejscowość)
1. Oświadczam, że dane podane w formularzu są zgodne z prawdą.
2. Oświadczam, że:
_________________________________________________________________________________________________________________
Biuro projektu:
Izba Przemysłowo-Handlowa w Toruniu; ul. M. Skłodowskiej-Curie 41, 87-100 Toruń,
tel: 56 658 62 90; faks: 56 658 62 99; [email protected]; www.iph.torun.pl
Projekt „Od ucznia do pracownika – staże i praktyki drogą do kariery”
- zostałem/am poinformowany/na, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego,
- zapoznałem/ łam się z regulaminem uczestnictwa w projekcie,
- zgłaszam chęć uczestnictwa w projekcie dobrowolnie,
- nie korzystam ze wsparcia w formie praktyk i staży u pracodawców w innych projektach w ramach Osi Priorytetowej 10 Innowacyjna
Edukacja RPO WKP 2014-2020.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
W związku z przystąpieniem do projektu pn. Od ucznia do pracownika – staże i praktyki drogą do
kariery oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1. Administratorem moich danych osobowych jest Marszałek Województwa Kujawsko-Pomorskiego
pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Kujawsko-Pomorskiego 2014-2020, mający siedzibę przy Placu Teatralnym 2, 87-100 Toruń
(w odniesieniu do zbioru Regionalny Programu Operacyjnego Województwa KujawskoPomorskiego 2014-2020) oraz Minister Infrastruktury i Rozwoju na mocy art. 71 ustawy z dnia
11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych
w perspektywie finansowej 2014-2020, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa
(w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny).
2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27
ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r. poz.
1182, z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego 2014-2020 (RPO WKP) na podstawie:
1) w odniesieniu do zbioru Regionalny Programu Operacyjnego Województwa KujawskoPomorskiego 2014-2020:
a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia
17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu
Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności,
Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz
Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne
dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu
Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz
uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013,
str. 320, z późn. zm.),
b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia
17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego
rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470),
c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki
spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. poz. 1146,
z późn. zm.);
2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację
programów operacyjnych:
a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia
2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju
Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego
Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu
Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego
Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu
_________________________________________________________________________________________________________________
Biuro projektu:
Izba Przemysłowo-Handlowa w Toruniu; ul. M. Skłodowskiej-Curie 41, 87-100 Toruń,
tel: 56 658 62 90; faks: 56 658 62 99; [email protected]; www.iph.torun.pl
Projekt „Od ucznia do pracownika – staże i praktyki drogą do kariery”
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego
rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,
b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia
2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie
Rady (WE) nr 1081/2006,
c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki
spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020,
d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r.
ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu
Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do
przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące
wymiany informacji między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi,
certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).
Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Od ucznia do
pracownika – staże i praktyki drogą do kariery, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności
wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz
działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WKP.
Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Beneficjentowi realizującemu projekt Izbie Przemysłowo-Handlowej w Toruniu, ul. M. Skłodowskiej-Curie 41, 87-100 Toruń oraz
podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe
mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Ministra
Infrastruktury i Rozwoju, Instytucji Zarządzającej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą
zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Ministra
Infrastruktury i Rozwoju, Instytucji Zarządzającej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach
RPO WKP.
Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu.
W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę Beneficjentowi dane
dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub
szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.
W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego
statusu na rynku pracy.
Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawidłowego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane oraz oświadczenia zawarte
w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą.
…..………………………………………
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
………………………………….……………………………………………
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU*
*
W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej formularz powinien zostać podpisany przez jej prawnego opiekuna.
_________________________________________________________________________________________________________________
Biuro projektu:
Izba Przemysłowo-Handlowa w Toruniu; ul. M. Skłodowskiej-Curie 41, 87-100 Toruń,
tel: 56 658 62 90; faks: 56 658 62 99; [email protected]; www.iph.torun.pl