,,Nyskie Forum Bezpieczeństwa”

Karta zgłoszenia udziału w konferencji
,,Nyskie Forum Bezpieczeństwa”
organizowanej przez Instytut Bezpieczeństwa Wewnętrznego Państwowej Wyższej
Szkoły Zawodowej w Nysie, Starostwo Powiatowe oraz Urząd Miasta Nysy
w dniach 18 -19 maja 2017 r. w Nysie
Imię i nazwisko uczestnika konferencji (stopień, tytuł naukowy):…………………...........
…...........................................................................................................................................
Uczelnia, instytucja, organizacja:…………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
Adres do korespondencji:…………………………………………………………………...
tel.:………………………………………………………………………………………….
fax.:…………………………………………………………………………………………
e- mail:……………………………………………………………………………………..
Dane do wystawienia faktury (adres, NIP):………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
Tytuł referatu:……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
Prosimy zakreślić właściwe:
- zgłaszam udział w konferencji
- zgłaszam publikację do druku
- zgłaszam udział w konferencji oraz publikację do druku
- zgłaszam rezerwację noclegu z 18/19.05 2017
Wpłaty w wysokości 250,00 zł prosimy wnosić na rachunek do 30 kwietnia 2017 r.:
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa
ul. Armii Krajowej 7, 48 – 300 Nysa
Numer konta: PKO BP S.A. o/Nysa
50 1020 3714 0000 4102 0012 7415
z adnotacją Konferencja – Nysa ,,Nyskie Forum Bezpieczeństwa”
Oświadczenie
Oświadczam, że uczelnia/ firma:…………………………………………………………….
Jest płatnikiem VAT upoważnionym do otrzymywania faktur VAT. Wyrażam zgodę na
wystawienie faktury VAT bez podpisu odbiorcy.
miejscowość, data
podpis osoby upoważnionej