docWniosek o refundację kosztów wyposażenia lub
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o refundację kosztów wyposażenia lub
.................................................................................................... ..................................................................................................... miejscowość, data Oznaczenie producenta rolnego Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle WNIOSEK O REFUNDACJĘ (SKŁADANY PRZEZ PRODUCENTA ROLNEGO) kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego na zasadach określonych w: - art. 46 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.), - rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 1041). I. Oznaczenie podmiotu 1. Nazwa (lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej) …............................................................................................... 2. Siedziba i adres (albo miejsce zamieszkania i adres w przypadku osoby fizycznej) ............................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………... 3. PESEL (w przypadku osoby fizycznej) ……………………………………………………………………………………… 4. NIP, REGON, PKD …............................................................................................................................................................. 5. Data rozpoczęcia działalności ……………. ............................................................................................................................ 6. Forma prawna prowadzonej działalności ……………............................................................................................................ 7. Telefon/fax ............................................................................................................................................................................... 8. Numer rachunku bankowego .................................................................................................................................................... II. Liczba stanowisk pracy, które zostaną utworzone dla skierowanych bezrobotnych ..................................... III. Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania Nazwa stanowiska pracy – zawodu ............................................................................................................................................................ Miejsce wykonywania pracy…………………………………………………………………………………………………………….... Lp. Rodzaj wydatków 1. Wydatki związane z zakupem, w tym: Kwota w zł Lp. Źródła finansowania ..................... 1. Środki Funduszu Pracy ................... 2 Kredyty bankowe ................... ................... 1) środków trwałych, Kwota w zł 2) maszyn, ...................... 3. Środki własne 3) urządzeń, ...................... 4. Środki 2. Montażem maszyn i urządzeń ...................... otrzymane w odniesieniu do tych samych 3. Inne wydatki ................................................... ...................... kosztów kwalifikujących się od objęcia ......................................................................... ...................... pomocą .......................................................................... ...................... na pokrycie pomoc których przeznaczona pomoc de minimis 5. RAZEM stanowiące publiczną ma być ................... Inne.................................................................. ................... RAZEM 2 Nazwa stanowiska pracy – zawodu ............................................................................................................................................................ Miejsce wykonywania pracy…………………………………………………………………………………………………………….... Lp. Rodzaj wydatków 1. Wydatki związane z zakupem, w tym: Kwota w zł Lp. Źródła finansowania ..................... 1. Środki Funduszu Pracy ................... 2 Kredyty bankowe ................... ................... 1) środków trwałych, Kwota w zł 2) maszyn, ...................... 3. Środki własne 3) urządzeń, ...................... 4. Środki 2. Montażem maszyn i urządzeń ...................... otrzymane w odniesieniu do tych samych 3. Inne wydatki ................................................... ...................... kosztów kwalifikujących się od objęcia ......................................................................... ...................... pomocą .......................................................................... ...................... stanowiące na pokrycie pomoc których publiczną ma być przeznaczona pomoc de minimis 5. ................... Inne.................................................................. ................... RAZEM RAZEM Nazwa stanowiska pracy – zawodu ............................................................................................................................................................ Miejsce wykonywania pracy…………………………………………………………………………………………………………….... Lp. Rodzaj wydatków 1. Wydatki związane z zakupem, w tym: Kwota w zł Lp. Źródła finansowania ..................... 1. Środki Funduszu Pracy ................... 2 Kredyty bankowe ................... ................... 1) środków trwałych, Kwota w zł 2) maszyn, ...................... 3. Środki własne 3) urządzeń, ...................... 4. Środki 2. Montażem maszyn i urządzeń ...................... otrzymane w odniesieniu do tych samych 3. Inne wydatki ................................................... ...................... kosztów kwalifikujących się od objęcia ......................................................................... ...................... pomocą .......................................................................... ...................... na pokrycie pomoc których przeznaczona pomoc de minimis 5. RAZEM stanowiące publiczną ma być ................... Inne.................................................................. ................... RAZEM IV. Wnioskowana kwota refundacji......................................................................................................................... słownie.................................................................................................................................................................. V. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii 3 L.p. 1) Wyszczególnienie Rodzaj wydatku Uzasadnianie wydatku Kwota W tym środki niezbędne do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii zakup środków trwałych 2) urządzeń 3) maszyn RAZEM WYDATKI Zakupy wyżej wymienione dokonam w terminie do ............................ dni od dnia zawarcia umowy. VI. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych:................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ VII. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien spełniać bezrobotny skierowany przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle: 1) poziom wykształcenia………………………………………………………………………………………………………………………. 2) umiejętności ………………………………………………………………………………………………………………...……………… 4 3) uprawnienia ………………………………………………………………………………………………………………………………… 4) doświadczenie zawodowe ………………………………………………………………………………………………………………….. 5) język obcy/poziom znajomości…………………………………………………………………………………………………………….. 6) inne…………………………………………………………………………………………………………………………………………. VIII. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji: 1) poręczenie + weksel z poręczeniem wekslowym (aval) - do zabezpieczenia refundacji do wysokości 6 - krotnego przeciętnego wynagrodzenia, przyjęte może być zabezpieczenie w postaci: a) poręczenia 2 osób fizycznych osiągających średnio miesięcznie dochody brutto w wysokości co najmniej 65% przeciętnego wynagrodzenia, b) poręczenia 1 osoby fizycznej osiągającej średnio miesięcznie dochód brutto w wysokości co najmniej 130 % przeciętnego wynagrodzenia, 2) gwarancja bankowa (na okres 30 miesięcy, obejmująca 100% kwoty refundacji), 3) zastaw na prawach lub rzeczach (może być przyjęty, jeżeli w toku odrębnie prowadzonego postępowania wykazana zostanie skuteczność tej formy zabezpieczenia), 4) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym (w wysokości 100% kwoty refundacji), 5) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika (może być przyjęty, jeżeli w toku odrębnie prowadzonego postępowania wykazana zostanie skuteczność tej formy zabezpieczenia). Uwaga! do każdej formy zabezpieczenia przyjmowany jest weksel in blanco. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego. .......................................................................................................................................... podpis producenta rolnego lub osoby uprawnionej do reprezentowania producenta rolnego Załączniki do wniosku: 1. Oświadczenie o niezmniejszaniu wymiaru czasu pracy pracownika i nierozwiązaniu stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez producenta rolnego na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników o okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. 2. Oświadczenie o niezaleganiu w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 3. Oświadczenie o niezaleganiu w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. 4. Oświadczenie o nieposiadaniu w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 5. Oświadczenie o niekaralności w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2016 r. poz. 1541). 6. Oświadczenie o wysokości uzyskanej pomocy publicznej i pomocy de minimis w zakresie wynikającym z art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1808) otrzymanej w roku, w którym podmiot ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat albo wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie. 7. Oświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 8. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, w każdym miesięcy, co najmniej jednego pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie. 9. Formularz informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. z 2010 r. Nr 121, poz. 810). 5 Jasło, dnia ........................................... .................................................................... Oznaczenie - imię nazwisko ........................................................ adres składającego oświadczenie O ś w i a d c z e n i e – załącznik nr 1 Pod odpowiedzialnością karną z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że nie zmniejszałem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez producenta rolnego bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników o okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. ............................................................................... podpis składającego oświadczenie O ś w i a d c z e n i e – załącznik nr 2 Pod odpowiedzialnością karną z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że nie zalegam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. ............................................................................... podpis składającego oświadczenie O ś w i a d c z e n i e – załącznik nr 3 Pod odpowiedzialnością karną z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. ............................................................................... podpis składającego oświadczenie O ś w i a d c z e n i e – załącznik nr 4 Pod odpowiedzialnością karną z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. ............................................................................... podpis składającego oświadczenie 6 O ś w i a d c z e n i e – załącznik nr 5 Pod odpowiedzialnością karną z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem karany / nie byłam karana za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2016 r. poz. 1541). ............................................................................... podpis składającego oświadczenie O ś w i a d c z e n i e – załącznik nr 6 Pod odpowiedzialnością karną z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. ............................................................................... podpis składającego oświadczenie O ś w i a d c z e n i e – załącznik nr 7 Pod odpowiedzialnością karną z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że: 1) w okresie roku, w którym ubiegam się pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymałem pomoc de minimis w wysokości ............................................ PLN ...................................... EUR lub wszystkie zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis w tym okresie 2) w okresie roku, w którym ubiegam się pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat nie otrzymałem pomocy de minimis. * * niepotrzebne skreślić ............................................................................... podpis składającego oświadczenie Tożsamość osoby składającej oświadczenia – załączniki nr 1 do 7 stwierdzono na podstawie dowodu osobistego ......................................... wydanego przez .................................................................................................................................... Poświadczam, że oświadczenia - załączniki nr 1 do 7 zostały podpisane w mojej obecności w dniu .......................................................... podpis ....................................................... 7 Informacja dla wnioskujących o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego 1. Wniosek o refundację może być uwzględniony w przypadku gdy producent rolny spełnia łącznie niżej wymienione warunki oraz złożył kompletny i prawidłowo wypełniony wniosek a starosta dysponuje środkami na jego sfinansowanie: a) nie zmniejszał wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązał stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników o okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; b) nie zalega w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; c) nie zalega w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; d) nie posiada w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; e) nie był karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2016 r. poz. 1541); f) nie otrzymał pomocy de minimis otrzymanej w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz, w ciągu 2 poprzedzających go lat, przekraczającej dopuszczalne limity pomocy lub jeżeli łącznie z inną pomocą ze środków publicznych niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków z budżetu Unii Europejskiej udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych nie spowoduje przekroczenia dopuszczalnej intensywności pomocy; g) prowadził gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 2. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku starosta (dyrektor powiatowego urzędu pracy) powiadamia producenta rolnego w formie pisemnej w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku. W przypadku nieuwzględnienia wniosku starosta (dyrektor powiatowego urzędu pracy) podaje przyczynę odmowy. 3. Podstawą do refundacji jest umowa zawarta przez starostę (dyrektora powiatowego urzędu pracy) z producentem rolnym Umowa ta zobowiązuje producenta rolnego między innymi do: a) zatrudniania na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego przez okres 25 miesięcy; b) utrzymania przez okres 25 miesięcy stanowisk pracy utworzonych w związku z przyznaną refundacją; c) przedłożenia rozliczenia zawierającego zestawienie kwot wydatkowanych od dnia zawarcia umowy o refundację na poszczególne wydatki ujęte w specyfikacji wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii; d) zwrotu w terminie 30 dni od dnia otrzymania wezwania starosty (dyrektora powiatowego urzędu pracy) całości przyznanej refundacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia uzyskania środków, w przypadku: – złożenia niezgodnych z prawdą oświadczeń stanowiących załączniki do wniosku, - naruszenia innych warunków umowy; e) zwrotu w terminie 30 dni od dnia otrzymania wezwania starosty (dyrektora powiatowego urzędu pracy) przyznanej refundacji w wysokości proporcjonalnej do okresu nie zatrudniania na utworzonych stanowiskach pracy skierowanych bezrobotnych, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania środków, w przypadku niespełnienia warunków, o których mowa w pkt 3 lit. a lub b. 4. Refundacja jest dokonywana po przedłożeniu rozliczenia, o którym mowa w pkt 3 lit. c oraz po stwierdzeniu przez Starostę utworzenia stanowiska pracy jego wyposażenie lub doposażenie. 5. W rozliczenie, o którym mowa w pkt 3 lit. c wykazywane są kwoty wydatków z uwzględnieniem podatku od towarów i usług; rozliczenie zawiera informacje, czy podmiotowi, przedszkolu lub szkole przysługuje prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego.
