Załącznik Nr 5 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Transkrypt
Załącznik Nr 5 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Załącznik Nr 5 …………………………………………………. Nazwa / imię i nazwisko pracodawcy . ............................. (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ W SEKTORZE TRANSPORTU DROGOWEGO TOWARÓW LUB W SEKTORZE ROLNYM BĄDŹ RYBOŁÓWSTWA Oświadczam, co następuje: ……………………………………………………………………………………………… (Pełna nazwa Pracodawcy) prowadzę działalność w sektorze transportu drogowego towarów/rolnym/rybołówstwa*, w której jest/ nie jest* zapewniona rozdzielność rachunkowa z pozostałym rodzajem prowadzonej działalności gospodarczej. Rozdzielność majątkowa prowadzona jest w następujący sposób: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …............................................................................................................................................ …............................................................................................................................................ …............................................................................................................................................ ..................................................................................... (czytelny podpis Pracodawcy lub osoby uprawnionej) * niepotrzebne skreślić