formularz zapisu

FORMULARZ ZAPISU
NA OBLIGACJE ZWYKŁE NA OKAZICIELA SERII E
SPÓŁKI PCZ S.A.
Wypełnienie i podpisanie niniejszego formularza stanowi zapis na obligacje zwykłe na okaziciela serii E PCZ S.A. w ilości wskazanej w formularzu zapisu,
oferowanych w Publicznej Emisji. Podstawą prawną emisji Obligacji serii E jest uchwała Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Emitenta nr 33/ZWZ/2012 z
dnia 29 czerwca 2012 roku. Przedmiotem Publicznej Oferty jest nie więcej niż 50.000 obligacji na okaziciela serii E o wartości nominalnej 1.000,00 zł każda.
I DANE SUBSKRYBENTA:
1. Imię i nazwisko subskrybenta (nazwa/firma osoby prawnej): …………………………………………………………………………………….……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................................
2. Miejsce zamieszkania osoby fizycznej lub siedziba osoby prawnej: kod pocztowy: …………………….…………………………………...........................,
miejscowość: ………………………………..…………………….…, ulica wraz z numerem: …………………………………………………………………………………………
3. Adres do korespondencji: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Telefon kontaktowy:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Adres poczty elektronicznej (e-mail) na który ma być przesłana „Dyspozycja rozrachunku….”……………………………………………………………
6. Status dewizowy (zaznaczyć właściwe): rezydent
 nierezydent
7. Rezydent: dla osoby fizycznej seria i nr dowodu tożsamości oraz PESEL/ dla osoby prawnej numer KRS, NIP,
REGON lub inny właściwy numer identyfikacyjny ………………………………………………………………………………….…………….…………………..……………
8. Nierezydent: dla osoby fizycznej seria i nr paszportu/ dla osoby prawnej numer rejestru właściwy dla kraju zarejestrowania:
……………………………………………..………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….…….
9. Dane osoby fizycznej działającej w imieniu osoby prawnej: …………………………………………………………..………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
10. Cena emisyjna Obligacji serii E wynosi 1.000,00 zł (słownie: jeden tysiąc złotych) za jedną Obligację.
11. Składany zapis:
Liczba deklarowanych do objęcia Obligacji serii E: ……………..….. słownie: …………………………………………………………………….…..................
Zapis złożony przez Subskrybenta w przypadku gdy łączna ilość obligacji ze wszystkich złożonych przez niego zapisów będzie
opiewał na ilość mniejszą niż 430 sztuk obligacji będzie traktowany jako nieważny
Kwota wpłaty na Obligacje : …………………………………….. słownie: ..……………..………..……………..........……………………………………………………
Wpłata na Obligacje musi nastąpić poprzez złożenie w domu maklerskim wskazanym w pkt. 11 otrzymanej i prawidłowo podpisanej
„Dyspozycję wystawienia instrukcji rozrachunku nabycia obligacji dla KDPW i dokonania blokady i płatności za nabywane obligacje ”
oraz zagwarantowania środków finansowych na rachunku maklerskim wskazanym w pkt. 11 w wysokości wynikającej z otrzymanej
Dyspozycję wystawienia instrukcji rozrachunku nabycia obligacji dla KDPW i dokonania blokady i płatności za nabywane obligacje ”
najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień przydziału obligacji do godziny 16.00.
12. Nazwa Biura Maklerskiego i numer rachunku, na którym mają zostać zaksięgowane Obligacje serii E PLPCZ0000084:
……..………………………………………………………………………………………………………………………...................................................................................
Uwagi:
Wszelkie konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełnienia formularza zapisu ponosi osoba składająca deklarację.
Oświadczenie Subskrybenta:
Ja niżej podpisany, oświadczam, że:
- zapoznałem się i akceptuję brzmienie Statutu Spółki
- zapoznałem się z Dokumentem Ofertowym i akceptuję Warunki Emisji Obligacji serii E spółki PCZ S.A.
- wyrażam zgodę na przydzielenie mi obligacji serii E również w mniejszej ilości obligacji niż objęta zapisem lub nie przydzielenie ich wcale zgodnie z zasadami opisanymi w
Dokumencie Ofertowym,
- Niniejszym zobowiązuję się do złożenia firmie inwestycyjnej prowadzącej mój rachunek papierów wartościowych najpóźniej w dniu poprzedzającym przydział obligacji do godziny
16.00. „DYSPOZYCJA WYSTAWIENIA INSTRUKCJI ROZRACHUNKU NABYWANYCH OBLIGACJI DLA KDPW I DOKONANIA BLOKADY I PŁATNOŚCI ZA NABYWANE OBLIGACJE” otrzymanej
mailowo od Emitenta oraz zobowiązujemy się do zapewnienia na rachunku pieniężnym w firmie inwestycyjnej prowadzącej mój rachunek papierów wartościowych środków
niezbędnych do opłacenia przydzielonych Obligacji.
- wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia
emisji Obligacji serii E oraz, że upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.
- że jestem należycie umocowany emisji Obligacji serii E PCZ S.A. (obligacje oferowane). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych i
ich poprawiania oraz, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie,
- przyjmuję do wiadomości i potwierdzam, że wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych oraz informacji związanych ze złożeniem
zapisu na Obligacje serii E, przez Emitenta oraz podmioty obsługujące emisję, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia (-a) do złożenia ważnego zapisu w swoim imieniu lub
imieniu osób/podmiotów, na rzecz których składam zapis.
……………………………………………………………………………..
(data i podpis subskrybenta)
……………………………………………………………………………..
(data i podpis Emitenta)