`i : :1...ee, . /`adł`{ę,* ę

-
DriennikUstawNr 34
2229 -
Por.283
283
RozPoRzĄDzENlEPBEzEsA RAD
z dnia 26 lutego2003r.
wzorów formu|arfyoświadczeń
majątkowychradnegopowiatu,cz|onkazarządupowiatu'
w sprawie okreś|enia
powiatu,
powiatu,
kierownika iednostki organizacyjneipowiatu. osobVfarfądzającej
sekretarza
skarbnika
powiatową
olganu
o:;|j.iJTJ::J'
zarządfająceqo
*.by wydaiąceidecyzje€ d ministracyine
i czlonka
i cf lonka orga
Na podstawieart.25cust.13ustawyz dnia5 czerwcyjnejpowiatu,osoby zarządzającej
,1998
(Dz.
prawną oraz
powiatowYm
powiatową
samorządzie
nu
zarfądfającego
osobą
ca
r. o
U. f 2001r.
osoby vladaiącejdecvlje ad.niniśtlacyjne
W imie.
Nr 142,poz. 1592otazr 2002r. N( 23,poz.22O.Nt 62,
p o z . 5 5 8N
, r 1 1 3 .p o Z . 9 8 4N, r 1 5 3 ,p o z .1 2 7 1 N
niu starostY
, r 200,
pof.']688i Nr 214,poz'']806)farządza
się,co następuje:
- stanowiącezalącznikinr 1 i2 do rofpoządzenia.
q 1-określa
się wzoryformuIarzY
oświadczeń
ma.
5 2' Rozporfądfeniewchodzi w życiez dniem oglo'
jątkowych:
szenia.
'l) radnegopowiatu,
2) cflonka zaŻądu powiatu, sekretarfa powiatu,
jednostkiorganira'
skarbnikapowiatu,kierownika
Prefes Rady M.nistrów: L. Mll/er
7alc!f. l do to' połądferia o'e'3\J Ródy V'n s.lów
Ź dnia 26 |uteoo 2003 r (po,' 283)
za|ącfniknr 1
WzÓR
ośW|ADczENIE
MAJĄTKoWE
radnego powiatu
l'' |i,'
11,''''Q.l.:'
:.'*''''.'.....',
ani^'ł'''(.':'
uwaqa:
-..l-
, / //
r).) ' , (
lłuł/ ''.' '
4C
, ,
1/.L(l
'-]"o":""to
j; ;-. ',.t/,
1. osoba skladaiąca ośWiadczeniect}owiąz.na iest dó fgodnego z prawdq, starannego i zupelnego łvyPełnie.
nia kaźdei2 rubrYk'
2. Jeże|iposfczególne rubryki nie znaidują w konkretnym prŹypadku zastosowania, na|6żywPisac -nie dotv.
tv:.
3. osoba skladaiąca oświadczenie obowiąfana ieŚt określićprfYnaleźnośćposzczegó|nych skladników ma.
iątkowych.dochodów izobowiąfań do majątkuodrębnegoi majątkuobjętegomalżeńskąwspó|nościąmajątkoWą'
4' ośWiadczenie o Śtanie majątkowYm dotycfY majątku w kraju i 2a granicq'
5. oświadczeńie o stanie maiątkowYm obeimuje również wietf\Ąe|ności pieniężne'
6' W częściA oświadczeniazawańe są informacje iawne, w częściB zaśinIormacje niejawne dotyczące ad.
lesu famieszkania skladającegooświadczenieoraf mieisca poIoźenianieruchomości.
czĘŚcA
.t.?.:../-!!:tc:
! ' ę ! 1 . . . . . ' ' ' . ' . ' '.'..,.,' ' . . . . .
,6l''i
e, . /'adł'{ę,*ę,
::1...e
c
/'"
r
ż.2L1Ć.y'.)ź Cr,
( ń r i Ć i s . .z a t r U d Ą i e n i as t a n o w l ś klÓU b ( J n k . l a l
-
DzrennikUstawNr 34
2230 -
Poz.283
powiatowym(oz' U. z 2001r.
po zapoznaniusię z plfepisamiuśtawy
z dnia 5 czerwca1998r. o samorządzie
Nr 142,poz. 1592ońf z 2002r. Nr 23,poz.220,Nr 62,poz.558,Nr 113,pof. 984' Nr 153,poz.1271,Nr 200,
poz. 1688i Nr 214,pof. 1806},zgodniez ań. 25c toj ust8wyoświadczam,
&-p99j!9.ą!!]49!q!:e€ ] !-9!Egl!.a!:
Wspó|ności
majątkowej
żeńskiei
t.
.
I
2.
lytuIprawny|
..'.''..''...''
.' .'..... .':'ł7l' /.. 1
Il.
,|. Posiadam
powiatowychosób prawnYchIubprzedsiębiorcóW
udzia|yw spólkachhandlowYchz Udziałem
w których Uczestnic2ą
takieosoby - należYpod'aćliczbęi emitentaudzialów:
z lego tYlulUos|ągnąlem(ęlam)
w rokU ubIeglYmdochód w rĄ7sokosc|:'''''''''''.'''''.''.'
/; ,' / /r\t:, 1,)
//
2 . PosiadarnUdfia|yw innychspółkachhaqdlowvch- naIeżypod6ć |iclbęi emitentaudzia|ów|'..''.''....'.''''...''
. ..
/.....r...
-
UstawNr 34
Draennik
2231 -
Z te9o t!4ulu osiągną|em{ęlaml
w roku t'bie9lYE do.hód
.............1!1
t.......t!!...L/:
'../ ..7..
1
tv.
1. PosiadamakcjeW spólkachhand|owychz udzialempowiatowychosób prawnychIUbprfedsiębiorców
::::::::::::.::::]|,||}7),:'|72ł2;;;;:l.
z tego t!.tuluosjągnąjem1ę|arn)
w rokUubiEg|yrń
dochódw wvsokości:
2_ Posiadam akcjew innych spólkach handIowych,- należypodać liczbęi emitentaakcii:
.'''''...'
.'n...ę.'''''
..'(..'.1,:'.')':
/''..'''''''''.'''..'
z tegotytułuosiągnąlem(ęlam)
w rokuUbieglymdochódw wYsokości:
.''.'''..'..'.'.'.''.'..''..'
Nabylem(am)(nabylmój małżonek,
z wyłącfen.emmienia przynaIeżnego
do jego majątkuodrębnego)od skal
bu Państwa' innej państwowejosoby prawnej,jednosteksamorząduteMoriaIn€ g o, ich związkówIUbod komu
nalnej osoby prawnelnastępUi9cemienIe',hórepodlegalozby,cjUW drodzeprzetargu_ naleźypodać opis mie
a,,
njai datęnabycia.
od kos",.11.'k-'y''//1.Ł.''.'.'''.ł..:.',..'4'(!..:.ł'*.a*-''ła.u'(7':zl..c'''zl'\.''''.'ć2
(''',-';''',.2t't/r,Ż,.''-.r:',:''''''ś'.:/.t'''.(''ą''!'ł:';''''1'':.'l'l''|.ł.'+l'''''.'ł'ł}'.''.//./'?
.
osobiścje
-
w s p ó ] n i ez i n n y m io s o b a m i
':':l'::1"::li::::::1':'l
-:"::
-':'::*"
'l't/:'
""
.
:'l:::':
::::::
:
/
DziennikUstaw Nr 34
-
2232 -
Poz.283
- jestefncflonkiemzarządU(od kiedy}:
- jestem czlonkiemrady nadzorcrej{od kiedy)l
. jesleń czlonkiemkomisjirewizyjnej1odkiedy)''''''''' '''''..'.'....'
'.. .
lx.
']0000z|otych(w przypadku
powYżej
poiazdówmechanj9znycŁnaleźy
sk|adnikimieniaruchomegoo wartości
podać
modeli rok;|odUkcji):
.,źłlł:''ł''r.ł'.-'źl-.'
{ '',z<
markę,
a!'1.:'I .:kę:-z:/l:'..p-{In!l.a....??.l'3,
X,
Zobowiązaniapieniężneo wartościpowyźej10 000 z|otych,w tym faciągniętekredytyi pożyczkioraf warunki,
na iakich fosta|v udzieIone(wobeĆ|^ooo,
w /Wiazkuz iakim fdar7eniem,w iakieiwvŚokości)|
''.'.....'...'.....'^.'...'
.'.''4l'(';:'//''..ą.2.,?.l':.'"''..'/'''
.''''h'c'ł'
:.,.''-.,:*ą.Ll.:''.''.|łJ'''...:.-7?.'i:l2''''.ń'c...'.c'1,'.'l:'^.k
'.,1x4l.4"l.:'''''.'''(:...'ÓI.'1:tż''''.ą'c..'.ł!'1,'.:./.':'-('łl'l:-łt
''''''..'.
!'l.''.'ez.'.ę'/':.'.'''.t'''
...
''|:l''frlt4)(t:rś
łl'''.(a':^;^*'''1..€ r'''.,z/l.:-,
/. r ł'1'''-ń''.'14.ł''Ar**<'''''.''!''/.''.ł.:1'',.*ś:.
' ',..i^,l-
p(".:'ńll'''''''?'tl''y'''źr |' ł ł'
'|'.'/..|,'('Lu/ '':''!-''...':'uł'.|'',ł,)''/'2.+-'2l..|''''.'|',:.Y{(t.t''''''*.'
'
' .'
.'..'..
'''''.,1't,''.'*.t,xl,.ąz-:':''(..'''.''?"2.,..-tf16".cł!.:'ł.t...'.''drł.ęł:ę,'kE-r..{^t
'(ł.'''/''b'r.z'z'(':'.|n*'''':l,.(:l-..'.=''.
?'.''n,.el'
?n 1' 'dC. 2-ą.'"..A'
Powyższe
oświadczenie
sktadamświadomy(a)'
iżna podstawieań' 233 5 1 Kodeksukarnegoza podanienie.
prawdyIubzatajenie
prawdygrozikarapozbawienia
wolności'
''1'''-''|12',''ł.
I I.''..:'?'..('.|
t'..'*ś.{'=:
l
{ńiejscowość,data)