"oujoują informacje niejawne dofyczące adresu zamieszkania
Transkrypt
"oujoują informacje niejawne dofyczące adresu zamieszkania
BIURO RADY GMINY Wpłynęło ania ł|l..0..!.'..b, I Tj ..? l.ę.ę ł. p......, dnia 3!:.Q! :J?{!..r. (miejscowość) oS \Ą/IADCZENIE TVIAJĄTKC\ĄrE radnego grniny [-lwaga: 1. osoba składająca ośv'iadczenie obov,i ązana' jest . starannego i zupełnegc rłx,pełnienia każdej z rubr1,1i. Ż. Jeżeli poszczególne rubry'ki. nie "oujoują zastosow'ania, naleĄ, rł'pisać,"tri€ dofilez\,''. w do zgodnego z prarvdą, konkretn},rp prą,padku 3' osoba składająca ośrł'iadcze.'i"obo*ą'u.ru jest określićprz1,należność 4. 5. poszczegóIn;'ch składnikórł'majątkow;,ch, dochodo* i zobawiąziń do majątku odrębnego i maj ątku o bj ętego małzeńską rł,sp ólnością maj ątkolr,ą. Ośv'iadczenie o stanie majątkov'5'm doĘ,cą,majątku rł,tia;u i za granieą. oś*,iadczenieo stanie majątkovr,5,m ón.j*uj. rót,n"ież n,ierzytelności pieniężne. 6' W częściA oświadczeniazav'arte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dofyczące adresu zamieszkania składającego ośrł'iadczen ie araz miej s ca p ołozenia nieruch omoś ci. CZĘŚC A Ja,ńŻej podpisany (a), ..T.ĘI'Ęę.p..''Ł.P..T'n.?r'r.yp p.r'.aF'J.......곀.ę .t.ęę'n.'....'..... ' urod.zony (a) . . ł..i., Q6. { 8.ł ł..|*'|."| : ::::]::l:': ::ź:,''''ł:;.y;::, I. Zasobs,pierrięzne - : środkipienięzne zgtomadzone v/ rł,alucie polslriej , '.ł:L?ę9. l- 0,...*,,p.......... III. 1' Posiadam udziaŁy w spółkach handlowych'z.udziaŁem gminnych osób prawnych lub przedsi ębiorców, w.których u czestniczątaki e o soby _ ial ezy p o d'ac Iićzb ęi emitenta udział'ow : ....... 2?.t €..'......da ć'u.ę?.u,.......... Ztego tpułu osiągnąłem (ęłam) u'roku ubiegłym dochód w wysokości ry. : i. Posiadam akcje rł' spółkach lrandlowychzvdziaŁem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, ił'których uczestniczątakie osoby _ nalezy podac itczuęl emitenta .. 2. Posiadam akcje_ q'irurycir spółkaclr harrdlorł,1'gh _ nalez5' podać iiczbę i emitenta akcji : Ztego t1'tułu osiągrrąłem (ęłam) w roku ubiegłym docirod rł'wysokości v. Nabyłem (am) (nab14 mój małzonek. z w7,łapzeniem mienia przynaleŻnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państrva, inrrej panstwowej osoby prawnej, jednostók samorządu terytorialnego, ich związkow-lub od komunalnej osob5, prawrrej następujące mienie, lcóre podlegało zbyciu rł' drodze przetargu * naleŻy podaó opis mienia_i batę ::::::::T:: ' " ...*:|.o .. ...o:*ł'*tr- '' \ZI. - osobiście wspóinie z innyni osobami Ztego ty'tułu osiągnąłem (ęłam) rł'roku ubiegłym przychód i dochód w rł.)'sokości : Ż. Zaruądzam - działainościągospodarcząlubjestemprzedstarł,icielem pełnomocnikiem wspólnie z irurymi osobami Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) rv roku ubiegłym doclród rł' rłrysokości VII. :: :*:i*::::::j:--:: :*aspółki) - jestem członkiem zatządu (od kied1') - jestem człoŃiem rudy, 11ą6rorczej (od kiedy) - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy) : """'(l19' *''ł *ł.. : Ztego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości .' .' inn-ej -dz;!"l":::: 1g9bk_owej lub zajęc, p ca.h #'€. a !!.ł!.: 3 ł 1 5t.6ś ł. łł'ę.t l.s. z j rołł"r. .łł-,pf.<cłłaść !1e ,'stę,p;. ł €!&ra a, pł*uzęA t..m ./Q 9t,z., 'ł....źQ.lo-óLc- ten. ę?" r, . dku pojazdów .....Em!!.?i.y.p.n-.--ź.de.z.*I..'.ń;;.::-'.'';;d;;:'w: '"1Qn'Q'*?ad" .... ... : .r{rr|,ffił::, ?:*:d ..nl.Q.trzb-'ź'i)'' n.Q.łzerl.s.La,..'...łłs.s#.ła.aś.ć......"".ęa.;ip.*ó*'.....'................'..'.......... ;;J;:;';;) x. Zobowiązania pienięzne o wartości powyzej 10 000 złotych, tym zaeirynlęte kredyy i poŻyczki oraz waruŃi, na jakich zostały T Ydzielone (wobec kogo, w związkuz ja}:łm .... ...'. .......oi..':.'....'. .*1:.3 ..1.V' Porqzsze ośu,iadczenie składam świadomy(a), iŻ na podstawie afi.233 $ karnego zapodanie nieprawdy lub zatajenie l Kodeksu prawdy grozi kar a p ozb awienia wolrro ści. ?.i. r ę'łe...ł.L &.,.?. 2 :łt. (miejscowośc, data) xt