ANKIETA ZGŁOSZENIOWA do projektu pt. „Stąd do jutra”

Załącznik nr 1
ANKIETA ZGŁOSZENIOWA
do projektu pt. „Stąd do jutra”
realizowanego przez Centrum Edukacji i Pracy Młodzieży w Suwałkach
Wypełnienie niniejszej ankiety zgłoszeniowej stanowi podstawę do zakwalifikowania
Pani/Pana do rozmowy kwalifikacyjnej decydującej o udziale w projekcie.
Prosimy wypełnić wszystkie podpunkty czytelnie i drukowanymi literami.
1. Imię i nazwisko…………………………………………………………………............
2. Adres zamieszkania
Ulica i numer domu/mieszkania:........................…………………………………………….….
Kod pocztowy:……………………………Poczta:………………...……………….…………..
Gmina:…………………………………… Powiat:………………………………….…………
Województwo:…………………………....Telefon kontaktowy ……………………………….
Adres e – mail: …………………………...
3. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………
4. Status: bezrobotny/a zarejestrowany/a w Urzędzie Pracy,
długotrwale bezrobotny/a zarejestrowany/a w Urzędzie Pracy,
nieaktywny/a zawodowo,
nieaktywny/a zawodowo, w tym uczący/a się.
5. Wykształcenie
Brak / Podstawowe / Gimnazjalne / Ponadgimnazjalne (średnie lub zasadnicze
zawodowe) / Pomaturalne (wyższe niż wykształcenie na poziomie szkoły średniej ale
nie będące wykształceniem wyższym) / Wyższe*
* właściwe zakreślić
Administratorem zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa.
Podane w Formularzu zgłoszeniowym dane osobowe będą przetwarzane celach niezbędnych do realizacji projektu (w tym: rekrutacji,
organizacji szkoleń, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz
Podsystemu Monitoringu Europejskiego Funduszu Społecznego).Podanie danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym jest dobrowolne,
aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. Osoba, której dane
dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przez mnie danych osobowych w określonym powyżej celu.
......................................
……………………………………
(miejscowość i data)
(podpis uczestniczki/uczestnika)
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego