Deklaracja-2016-17

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA UTW W CZARNKOWIE
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Stowarzyszenia Uniwersytet Trzeciego Wieku
w Czarnkowie.
Oświadczam, że zapoznałem/am się ze Statutem i Regulaminem UTW w Czarnkowie.
Jednocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania, aktywnego uczestnictwa w działalności
UTW oraz wypełniania uchwał Zarządu.
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
/dd-mm-rrrr/
_
_
Miejsce urodzenia
Pesel
Seria i nr dowodu
osobistego
Wykształcenie
Wyższe
Średnie
Zawodowe
Inne
Kierunek wykształcenia
/zawód wykonywany
Adres zamieszkania
Telefon
ul.
nr
6
Kod
_
(Miejscowość)
7
Kom.
Adres e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Czy posiada Pani/Pan orzeczenie o niepełnosprawności? TAK/NIE
(Proszę określić stopień.....................................................................
Moje zainteresowania i pasje:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Proponowana tematyka wykładów:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Wyrażam chęć udziału w następujących zajęciach fakultatywnych /zaznaczyć „+” w kwadracie obok wybranego/
Informatyka:
Poziom podstawowy
Poziom średnio-zaawansowany
Język angielski:
Poziom podstawowy
Poziom średnio-zaawansowany
Język
niemiecki:
Poziom podstawowy
Poziom średnio-zaawansowany
Sekcja
zmotoryzowanych
(turystyczna)
Scrabble, gry towarzyskie
Sekcja plastyczna
Inne
Scrapbooking
Zajęcia rękodzielnicze
Zajęcia
usprawniające
ruchowo, w tym:
Joga
Sekcja tenisa stołowego
Aerobik i gimnastyka prozdrowotna
Sekcja kręglarska
Nauka pływania/pływanie
Sekcja rowerowa
Aerobik w wodzie
Sekcja nordic walking
(sezonowo)
Grupa fakultatywna zostanie utworzona, gdy chęć uczestnictwa zadeklaruje min. 10 osób.
Potwierdzam prawdziwość moich danych osobowych i wyrażam zgodę na ich gromadzenie,
przetwarzanie i wykorzystanie dla potrzeb UTW w Czarnkowie, zgodnie z Ustawą z dnia
28.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych, Dz. Ust. Nr 133, poz. 833.
Czarnków, dnia ……………………………………..
Podpis…………………………………………
Oświadczam, że biorę udział w imprezach turystyczno-sportowych i zajęciach organizowanych przez
UTW Czarnków na własną odpowiedzialność.
Data…………………………..
Podpis…………………….……..................
Decyzją z dnia ……………………… przyjęto Panią/Pana …………………………………… w poczet Słuchaczy.
Za Zarząd UTW Czarnków
…………………………………………
Skreślono z listy słuchaczy uchwałą Zarządu UTW w Czarnkowie nr …....... z dnia……………......
Za Zarząd UTW Czarnków
…………………………………………