1. Dane podstawowe

1
Załącznik nr 1 a do Instrukcji
udzielania pożyczek hipotecznych w Banku spółdzielczym w Dusznikach
Załącznik nr _______do wniosku o pożyczkę hipoteczną nr ________________ z dnia _________________
/wypełnia Bank /
I.
INFORMACJE DOTYCZĄCE WSPÓŁWNIOSKODAWCY/ PORĘCZYCIELA*
1. Dane podstawowe:
WSPÓŁWNIOSKODAWCA/PORĘCZYCIEL*
MAŁŻONEK WSPÓŁWNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA*
Imię /imiona
nazwisko
nazwisko
panieńskie
imiona rodziców
data urodzenia
miejsce
urodzenia
Rodzaj dok.
tożsamości
seria i nr
wydany przez
PESEL
NIP
telefon
kontaktowy
2. Adres stałego zameldowania
WNIOSKODAWCA/PORĘCZYCIEL
MAŁŻONEK WSPÓŁWNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA*
miejscowość
ulica i nr domu
kod pocztowy
poczta
gmina
powiat
województwo
3. Adres dla korespondencji ( wypełnić tylko w przypadku , gdy adres dla korespondencji jest inny niż
adres stałego zameldowania)
WNIOSKODAWCA
miejscowość
ulica i nr domu
kod pocztowy
poczta
gmina
powiat
województwo
MAŁŻONEK WSPÓŁWNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA*
2
II. INFORMACJA O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ I RODZINNEJ:
Współwnioskodawca/
Poręczyciel*
a) stan cywilny
panna/kawaler
mężatka/żonaty
wdowa/wdowiec
rozwiedziony/a
separacja
b) rozdzielność
tak/nie)*
c) liczba członków rodziny __________
w tym na utrzymaniu ___________
d) Status obecnie zajmowanego mieszkania :
Współwnioskodawca/Poręczyciel*
•
Własny dom/ mieszkanie* o powierzchni
Małżonek współwnioskodawcy/Poręczyciela*
•
_____________m2
•
Najmowane od : spółdzielni mieszkaniowej/
Własny dom/ mieszkanie* o powierzchni
_______m2
•
Gminy/osoby fizycznej/osoby prawnej*
Najmowane od : spółdzielni mieszkaniowej/
Gminy/osoby fizycznej/osoby prawnej*
•
z rodziną *
•
z rodziną *
•
Inne ______________________________*
•
Inne ______________________________*
______________________________________
_______________________________________
e) Składniki majątku- poza wymienionymi w pkt. d)
Współwnioskodawca/Poręczyciel*
Małżonek współwnioskodawcy/Poręczyciela*
1. Nieruchomości (działka, dom , mieszkanie ) ,
wymienić i podać adres, wartość , powierzchnię
________________________________________
1. Nieruchomości (działka, dom , mieszkanie ) ,
wymienić i podać adres, wartość , powierzchnię
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
2. Grunty rolne o powierzchni ____________ ha
2. Grunty rolne o powierzchni ____________ ha
położone w ____________________________
położone w ____________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
własność , współwłasność , dzierżawa, inny tytuł*
3. Samochody ( marka, rok produkcji, wartość)
własność , współwłasność , dzierżawa, inny tytuł*
3. Samochody ( marka, rok produkcji, wartość)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
3
Współwnioskodawca/Poręczyciel*
Małżonek współwnioskodawcy/Poręczyciela*
4.Rachunki bankowe ( podać bank, rodzaj rachunku :
4.Rachunki bankowe (podać bank, rodzaj rachunku:
ROR, bieżący, lokata terminowa, kwotę)
ROR, bieżący, lokata terminowa, kwotę)
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
5.Udziały, akcje w spółkach (nazwa spółki, wielkość
5.Udziały, akcje w spółkach (nazwa spółki,
udziałów, ilość akcji)
wielkość udziałów, ilość akcji)
_________________________________________
_________________________________________
________________________________________
________________________________________
6. Posiadane polisy na życie ( nazwa towarzystwa
ubezpieczeniowego, suma ubezpieczenia)
_______________________________________
_______________________________________
6. Posiadane polisy na życie ( nazwa towarzystwa
ubezpieczeniowego, suma ubezpieczenia)
_______________________________________
_______________________________________
III. INFORMACJA O SYTUACJI ZAWODOWEJ I OSIĄGANYCH DOCHODACH
Współwnioskodawca/Poręczyciel*
Małżonek współwnioskodawcy/Poręczyciela*
1.Nazwa i adres pracodawcy______________________ 1.Nazwa i adres pracodawcy________________
____________________________________________
_____________________________________
_____________________________________________ _______________________________________
Stanowisko ___________________________________ Stanowisko _____________________________
Staż pracy____________________________________ Staż pracy_______________________________
Nr telefonu ___________________________
Nr telefonu ________________________
2.Dochód miesięczny netto ______________________ 2.Dochód miesięczny netto_________________
___________________________________________
_____________________________________
3.Prowadzona działalność gospodarcza ( nazwa ,
rodzaj i forma działalności)
___________________________________________
3.Prowadzona działalność gospodarcza ( nazwa ,
rodzaj i forma działalności)
_____________________________________
___________________________________________
_____________________________________
___________________________________________
_______________________________________
4.Okres prowadzonej działalności ________________
4.Okres prowadzonej działalności ____________
5. .Dochód miesięczny netto z prowadzonej
5. .Dochód miesięczny netto z prowadzonej
działalności _______________________________
działalności _____________________________
_________________________________________
6. Inne dochody miesięczne netto z tytułu _______
_________________________________________
w wysokości ______________________________
7. Stosunek do służby wojskowej: uregulowany/
nie uregulowany/nie dotyczy*
_______________________________________
6. Inne dochody miesięczne netto z tytułu
______________________________________
w wysokości ____________________________
7. Stosunek do służby wojskowej: uregulowany/
nie uregulowany/nie dotyczy*
4
IV.
INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH
Współwnioskodawca/Poręczyciel*
Małżonek współwnioskodawcy/Poręczyciela*
1. Miesięczne koszty eksploatacji
domu/mieszkania ( czynsz, woda,gaz, energia,c.o.
telefon itp.)_________________________
1. Miesięczne koszty eksploatacji
domu/mieszkania ( czynsz, woda,gaz,
energia,c.o. telefon itp.)____________________
2.Obciążenia miesięczne
2.Obciążenia miesięczne
z tytułu alimentów
____________________________________________
z tytułu alimentów
_________________________________________
WSPÓŁWNIOSKODAWCA/PORĘCZYCIEL*
1) Nie posiadam zadłużenia z tytułu zaciągniętych kredytów w żadnym innym banku*
Aktualne moje zadłużenie w innych bankach wynosi*
Nazwa banku
Rodzaj kredytu
Kwota pozostała
do spłaty
ostateczny termin
spłaty kredytu
Data i kwota
spłaty najbliższej
raty
2) Nie posiadam zadłużenia z tytułu poręczeń w żadnym innym banku *
Poręczałem w innym banku ( podać bank, kwotę i rodzaj kredytu , ostateczny termin spłaty )
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
MAŁŻONEK WSPÓŁWNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA*
1) Nie posiadam zadłużenia z tytułu zaciągniętych kredytów w żadnym innym banku*
Aktualne moje zadłużenie w innych bankach wynosi*
Nazwa banku
Rodzaj kredytu
Kwota pozostała
do spłaty
ostateczny termin
spłaty kredytu
Data i kwota spłaty
najbliższej raty
2) Nie posiadam zadłużenia z tytułu poręczeń w żadnym innym banku *
Poręczałem w innym banku ( podać bank, kwotę i rodzaj kredytu , ostateczny termin spłaty )
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Oświadczam/y, że moja/nasza kondycja finansowa jest / nie jest* uzależniona pośrednio lub bezpośrednio od
powiązania z członkiem organu banku (członek zarządu banku, członek rady nadzorczej banku) lub osobą zajmującą
stanowisko kierownicze w banku (pracownik banku podlegający bezpośrednio członkom zarządu banku)
Rodzaj powiązania .......................................................................................................................................................
Bank, zgodnie z treścią ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002r.
Nr 101, poz.926 z późn. zm.), informuje, że dane ubiegającego się o kredyt zostaną umieszczone w zbiorze danych
klientów Banku Spółdzielczego w Dusznikach oraz w zakresie wskazanym w pkt. 2 i 3 – odpowiednio w innych
bankach i instytucjach ustawowo upoważnionych do udzielania kredytów, w celu:
5
1) oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego lub wykonania umowy o kredyt , jak również
2) udzielania informacji stanowiących tajemnice bankową w tym w szczególności informacji
o wierzytelnościach, obrotach i stanach rachunków bankowych, w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka
kredytowego:
a) bankom i innym instytucjom upoważnionym do udzielania kredytów – w zakresie, w jakim informacje te są
potrzebne w związku z wykonaniem czynności bankowych,
b) innym instytucjom ustawowo upoważnionym do udzielania kredytów - w zakresie, w jakim informacje te są
niezbędne w związku z udzieleniem kredytów, pożyczek pieniężnych, gwarancji, bankowych i poręczeń oraz
3) dla prowadzenia działalności marketingowej przez Bank oraz Banki Spółdzielcze zrzeszone
w ramach Spółdzielczej Grupy Bankowej, w stosunku do dotychczasowych klientów.
Ubiegający się o kredyt ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych zamieszczonych w zbiorze, przy
czym może je w każdym czasie poprawić w szczególności w celu ich uaktualnienia, sprostowania, a także uzupełniać.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie obecnie i w przyszłości przez okres 5-ciu lat od dnia wygaśnięcia zobowiązania
przez Bank Spółdzielczy w Dusznikach oraz Banki Spółdzielcze zrzeszone w ramach Spółdzielczej Grupy Bankowej,
a także w zakresie pkt. 2 – inne banki oraz instytucje ustawowo upoważnione do udzielania kredytów:
1) moich danych osobowych w celach marketingowych, w szczególności na potrzeby dostarczania informacji o
usługach oferowanych przez te podmioty,
2) moich danych osobowych oraz dotyczących mnie informacji stanowiących tajemnicę bankową, w szczególności
o wierzytelnościach, obrotach i stanach rachunków bankowych, w tym na przekazywanie tych danych i
informacji:
a) bankom i innym instytucjom upoważnionym do udzielania kredytów – w zakresie, w jakim informacje te są
potrzebne w związku z wykonywaniem czynności bankowych,
b) innym instytucjom ustawowo upoważnionym do udzielania kredytów - w zakresie, w jakim informacje te są
niezbędne w związku z udzieleniem kredytów, pożyczek pieniężnych, gwarancji bankowych i poręczeń.
- w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego.
Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art.297 Kodeksu karnego (Dz.U. 1997 r. Nr 88, poz.
553), że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
………………………....................................
czytelny podpis Wnioskodawcy/Poręczyciela
.................................
/miejscowość/
........................
/data/
…………..…………………………………………….
podpis małżonka współwnioskodawcy/Poręczyciela*y
Upoważnienie i oświadczenie współwnioskodawcy/poręczyciela* i małżonka współwnioskodawcy/poręczyciela*
Na podstawie art.15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003r. o udostępnieniu informacji gospodarczych
(Dz. U. Nr 50, poz. 424) upoważniam Bank Spółdzielczy w Dusznikach do wystąpienia za pośrednictwem Biura
Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biura Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 do biur
informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
„Ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z
siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 przekazanych przez Bank, a dotyczących
mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, przez okres nie dłuższy, niż 5 lat od dnia wygaśnięcia mojego
zobowiązania wynikającego z umowy zawartej z Bankiem – w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29
sierpnia 1997r. (z późn. zm.) Prawo bankowe oraz innych ustaw”.
„Ja, niżej podpisany(a) wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnienie przez Biuro Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 przekazanych przez
Bank, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku
ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie
dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w
zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe oraz innych ustaw”.
…………...............................................................
(czytelny podpis współwnioskodawcy/poręczyciela*
................................. ........................
/miejscowość
/ data/
………………………….…………………….
Podpis pracownika przyjmującego wniosek
…………………………………………………………..
czytelny podpis małżonka współwnioskodawc/poręczyciela*