Kwestionariusz - Bariery elastyczne

Kwestionariusz - ocena miejsca zabudowy barier A-Safe
Barrier Site Survey Questionnaire
Data oględzin:
Visit Date:
Klient:
Customer:
Nazwisko os. kontak.:
Contact name:
Miejsce zabudowy:
Site:
Nr tel.:
Tel:
Email:
Email:
Wykonał:
Prepared By:
Nazwa projektu:
Project Name:
Miejsce zabudowy:
Site Area:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lokalizacja miejsca zabudowy:
Area Location:
--------------------------------------------------------------------------------
Wewnętrzna:
Internal:
Zewnetrzna:
External:
Separacja ruchu pieszego
Pedestrian Segregation
Separacja ruchu kołowego
Traffic Segregation
Separacja ruchu pieszego i kołowego
Traffic & Pedestrian Segregation
Bariery parkingowe
Car Park Barriers
Ochrona kolumn
Column Protection
Ochrona drzwi
Door Protection
Słupki ochronne
Bollards
Lotniska
Airports
Lekkie pojazdy/ochrona ścian
Light Vehicle/Wall Protection
Wymagany typ bariery:
Barrier Type Required for Application:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Wystepujące pojazdy:
Vehicles Present:
Typ: (zaznacz wszystkie możliwe)
Type: (Tick All Applicable)
Wózki paletowe:
Pallet Truck:
Tak:
Yes:
Nie:
No:
Ręczne:
Manual:
Napędzane:
Powered:
Napędzane, operator siedzący /stojący
Powered, Sit-on/Stand-on
Wózki widłowe:
Fork Lift Truck:
Tak:
Yes:
Nie:
No:
Z przeciwagą
Counterbalance
Wysiegnik
Reach
Wózki przegubowe lub wieloczłonowe
Flexi- or Bendi- Truck
Ciężar pojazdu, Max. (kg)
Vehicle Weight, Max. (kg) ----------------------
Prędkość pojazdu, Max. (km/h)
Ładowność pojazdu, Max. (kg)
Vehicle Speed, Max. km/hr)
---------------------- Vehicle Load, Max. (kg)
----------------------------------
Parametry powierzchni montażowej (podłoża):
Installation Mounting Surface:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Beton:
Concrete
Tak:
Yes:
Asfalt:
Tarmac:
Inne. Proszę podać rodzaj
Other. Please specify
Tak:
Yes:
-------------------------------------------------------------
Jeżeli beton:
If Concrete:
Klasa betonu (jeśli znana)
Concrete Grade (If known) --------------------
Popękany
Cracked
Mocny
Sound
Grubość warstwy betonu (mm)
Concrete Depth (mm)
------------------------------------------------
Jeżeli asfalt:
If Tarmac:
Podłoże:
Tarmac Substrate: --------------------------------Potrzebny betonowy fundament/ wykop:
Concrete pads/Trench Required:
Grubość podłoża:
Substrate Thickness: --------------------------Tak:
Yes:
Nie:
No:
Fundamenty:
Pads:
Grubość warstwy asfaltowej:
Tarmac Thickness:
--------------------------------------------Wykop:
Trench:
Inne wymagania dla barier:
Other Requirements:
Odporne na:
Resiseant to:
Mycie wodą
Water Washdown
Mycie z detergentami
Detergent Washdown
Korozję chemiczną
Chemical Corrosion
Czynnik powodujacy korozję:
Corrosive Medium Details:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Wymagany pakiet higieniczny:
Hygiene Pack Required:
Tak:
Yes:
Nie:
No:
Elementy mocujące:
Fixings:
Standardowe
Standard
Stal nierdzewna
Stainless Steel
Podstawy słupków:
Base Plates:
Standardowe
Standard
Stal nierdzewna
Stainless Steel
Strona nr --------------- z -------------Sheet No. -------------- of -------------
Czy dołączony jest plan rozmieszczenia barier: Tak:
Layout and Dimension Drawing Sketch Attached: Yes:
Odporne na chemię
Chemical fix
Nie:
No:
Szkic/Rys. Nr. Ref.
Sketch/Dwg Ref: ……………………………………..