Karta uczestnika biwaku
Transkrypt
Karta uczestnika biwaku
Karta biwakowa indywidualna Karta biwakowa indywidualna Nazwa: Biwak................................................................................................................... Adres placówki ................................................................................................................ Czas trwania od............................................do…………………………………………. . Nazwa: Biwak................................................................................................................... Adres placówki ................................................................................................................ Czas trwania od............................................do…………………………………………. . (data) (podpis pełnoletniego opiekuna) (data) (podpis pełnoletniego opiekuna) INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU Imię i nazwisko dziecka................................................................................................... Data urodzenia ................................................................................................................. Adres zamieszkania, kod pocztowy, telefon .................................................... .............. ..... ......... ............. ............. .................................................................... .................. ....... Numer PESEL dziecka...................................................................................................... Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku, telefon................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... (Niepotrzebne skreślić )U dziecka występowały w ostatnim roku, lub występują obecnie: drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienie z nosa, przewlekający się kaszel (lub katar, anginy), duszności, bóle stawów, szybkie męczenie się, inne ...............………………… ……… …………… ……….……….……………………… ……………………… ……………………………………………………… ……………................. ..... .. Dziecko jest uczulone: TAK, NIE (podać na co np. nazwa leku, rodzaj pokarmu) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Dziecko nosi: okulary, aparat ortopedyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty ……………………………………...………………………………….……………… zażywa stale leki: jakie?……………………………………………………………. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU Imię i nazwisko dziecka................................................................................................... Data urodzenia ................................................................................................................. Adres zamieszkania, kod pocztowy, telefon .................................................... .............. ..... ......... ............. ............. .................................................................... .................. ....... Numer PESEL dziecka...................................................................................................... Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku, telefon................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... (Niepotrzebne skreślić )U dziecka występowały w ostatnim roku, lub występują obecnie: drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienie z nosa, przewlekający się kaszel (lub katar, anginy), duszności, bóle stawów, szybkie męczenie się, inne ...............………………… ……… …………… ……….……….……………………… ……………………… ……………………………………………………… ……………................. ..... .. Dziecko jest uczulone: TAK, NIE (podać na co np. nazwa leku, rodzaj pokarmu) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Dziecko nosi: okulary, aparat ortopedyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty ……………………………………...………………………………….……………… zażywa stale leki: jakie?……………………………………………………………. Jazdę samochodem znosi: dobrze, źle Jazdę samochodem znosi: dobrze, źle Inne uwagi o zdrowiu dziecka ............................................ ....................................... ... ..... ........ ........... ............................................... ..................................................... ....... .. . ... ............................................ ................... ....…..................................................... W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Inne uwagi o zdrowiu dziecka ............................................ ....................................... ... ..... ........ ........... ............................................... ..................................................... ....... .. . ... ............................................ ................... ....…..................................................... W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU MU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU NA PLACÓWCE WYPOCZYNKU. STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU MU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU NA PLACÓWCE WYPOCZYNKU. ……………………………….. ……………………………….. (data) ………………………………………………. (podpis matki, ojca, lub prawnego opiekuna) (data) ………………………………………………. (podpis matki, ojca, lub prawnego opiekuna)