Zgłoszenie budynku do odbioru - wersja PDF

………..……………………dnia:………………..
MZ.5564.………….............................
(znak sprawy – wypełnia adresat)
(miejscowość i data sporządzenia wniosku)
………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy – przedstawiciela inwestora)
………………………………………………………………………………
(adres korespondencyjny)
…………………………………………………………………………….
(numer telefonu kontaktowego)
Komendant Miejski
Państwowej Straży Pożarnej
w Chełmie
22-100 Chełm ul. Wyszyńskiego 2b
W związku z zakończeniem budowy i zamiarem przystąpienia do użytkowania obiektu budowlanego:
……………………………………………………………………………………………………………….
(nazwa obiektu)
…………………………………………………………………………………………………………….....
(cd. nazwa obiektu – opis lokalizacji)
zlokalizowanego w………………………………………… przy ul……………………………………….
(nazwa miejscowości, gmina)
(nazwa ulicy)
Proszę o wydanie opinii w trybie art. 56 ustawy Prawo budowlane.
Poniżej przedstawiam dane dotyczące obiektu:
1. Rodzaj i przeznaczenie obiektu (należy zaznaczyć właściwy wariant)
□ administracyjno-biurowy
□ handlowo-usługowy
□ produkcyjno-magazynowy
□ gospodarczy
□ zamieszkania zbiorowego (hotel, internat, pensjonat itp.)
□ inny (w tym mieszkalny jedno- i wielorodzinny)……………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
(określić przeznaczenie)
2. Ilość osób, jaka może przebywać w obiekcie:…………..
3. Wysokość obiektu:…………….(m), liczba kondygnacji nadziemnych:…………..
4. Powierzchnia użytkowa obiektu:……………….(m2), kubatura:……………...(m3), Powierzchnia
strefy pożarowej (objętej inwestycją)……………… (m2) i kubatura strefy pożarowej (objętej
inwestycją)……………..(m3).
5. Gęstość
obciążenia
ogniowego
(dotyczy
obiektów
produkcyjno-magazynowych
i gospodarczych:…………..(MJ/m2)
6. Kategoria zagrożenia ludzi [ZL] przewidziana w projekcie (dotyczy pozostałych obiektów):
□ ZL I
□ ZL II
□ ZL III
□ ZL IV
□ ZL V
7. Projekt budowlany obiektu przewiduje przestrzenie lub powierzchnie zagrożone wybuchem
□ tak
□ nie
8. W obiekcie zastosowane zostały następujące urządzenia przeciwpożarowe:
□ hydranty wewnętrzne
□ przeciwpożarowy wyłącznik prądu
□ system sygnalizacji pożarowej (SSP)
□ systemy oddymiające
□ dźwiękowy system ostrzegawczy (DSO)
□ stałe urządzenia gaśnicze ( trwale związane z budynkiem np.: tryskacze, zraszacze itp.)
□ inne ……………….……………………………………………………………………..
(określić jakie)
□ nie zostały zastosowane żadne urządzenia przeciwpożarowe.
……………………………
(podpis)