Wniosek o wydanie decyzji o warunkach zabudowy/lokalizacji
Transkrypt
Wniosek o wydanie decyzji o warunkach zabudowy/lokalizacji
Koziegłowy, dnia …………… ………………………………………… imię i nazwisko ………………………………………… ………………………………………… adres ………………………………………… telefon Urząd Gminy i Miasta Koziegłowy Wniosek o wydanie decyzji o warunkach zabudowy/lokalizacji inwestycji celu publicznego* WNIOSKODAWCA: Nazwisko i imię, nazwa przedsiębiorstwa - instytucji, itp.…………………………….…….. …………………………………………………………………………………………………………… Adres i telefon wnioskodawcy…...………...…………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… ZWRACAM SIĘ Z PROŚBĄ O WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY DLA INWESTYCJI POD NAZWĄ: …………………………………………………………………………………………………...………. …………………………………………………………………………………………………...………. …………………………………………………………………………………………………...………. LOKALIZACJA INWESTYCJI: Adres…………………………………………………………………………………….……… Numer katastralny działki……………………………………………………………….…… INWESTOR: Nazwisko i imię, nazwa przedsiębiorstwa - instytucji, itp.…………………………...……… …………………………………………………..……………………...……………………................... Adres inwestora…………………………………………………………………………..……. …………………………………………………………………………………………………………… I. FUNKCJA, SPOSÓB ZAGOSPODAROWANIA TERENU ORAZ CHARAKTERYSTYKA ZABUDOWY I ZAGOSPODAROWANIA TERENU, W TYM PRZEZNACZENIE PROJEKTOWANYCH OBIEKTÓW BUDOWLANYCH: …………………………..……………………………………………………………………….………. ………………………….……………………………………………………………………......………. …………………………………………………………………………………………………...………. II. PODSTAWOWE PARAMETRY CHARAKTERYZUJĄCE INWESTYCJE: 1. Wymiar rzutu poziomego:…………………………………………………………...…… 2. Powierzchnia zabudowy:……...……………………………………………………..…… 2a. Dla obiektów handlowych – powierzchnia sprzedaży:…………………………..….…… 3. Kubatura: ………………………………………………………………………………..… 4. Rodzaj podpiwniczenia (w całości, częściowo):…………………………………….……. 5. Głębokość posadowienia:…………………………………………………………………. 6. Ilość kondygnacji:…………………………………………………………………...…….. 7. Konstrukcja obiektu:………………………………………………………………...……. 8. Określenie zapotrzebowania na:…………………………………………………......…… a) wodę:……………………………………………………...………………………………… b) energie elektryczną:………………………………………………………………….…… c) gaz: (na cele grzewcze i cele bytowo gospodarcze):……….….…....…….…...........…….. d) sposób odprowadzania i oczyszczania ścieków:……………………………………...…... …………………………………………………………………………………………...………. 9. Inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej………………………………….….. …………………………………………………………………………………...………………. 10.Sposób unieszkodliwienia odpadów (w szczególnych przypadkach)………………..…... …………………………………………………………………….…….……….………………. …………………………………………………………………………………………...………. 11.CHARAKTERYSTYKA PARAMETRÓW TECHNICZNYCH INWESTYCJI, DANE CHARAKTERYZUJĄCE JEJ WPŁYW NA ŚRODOWISKO (W PRZYPADKU BRAKU OBOWIĄZKU WYKONANIA RAPORTU ODDZIAŁYWANIA NA ŚRODOWISKO): ……………………………………………………….…………………………………………..………. ……………………………………………………………………………...……………………………. …………………………………………………………………………………………………...………. III. DANE DOTYCZĄCE STRON (SĄSIADÓW) - działka nr …………………właściciel……………………………………………………....... adres zamieszkania…………………………………………………………………….…….. - działka nr …………………właściciel…………………………………………….…...……... adres zamieszkania…………………………………………………………………….…….. - działka nr…………………właściciel……………………………….………………………... adres zamieszkania…………………………………………………………………….…….. - działka nr…………………właściciel……………………………………………….………... adres zamieszkania………………………………………………………………….....…….. ……………………………………..... podpis wnioskodawcy Załączniki: 1. 2 egzemplarze oryginalnych map zasadniczych zawierających granice terenu objętego wnioskiem, obejmujących teren, którego ta inwestycja dotyczy i obszaru, na który ta inwestycja będzie oddziaływać, z naniesioną planowaną inwestycją (obiekty, sieci) wraz z oryginałem wypisu z rejestru gruntów. 2. 3 egzemplarze kserokopii map z oznaczeniem obrysu inwestycji kolorem czerwonym (w celu uzgodnienia z innymi organami i instytucjami) 3. 4 egzemplarze kserokopii map dla przedsięwzięcia mogącego znacząco oddziaływać na środowisko oraz 3 egzemplarze raportu o oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko wraz z kopią postanowienia ustalającą jego zakres. 4. po jednym egzemplarzu zapewnień lub warunków technicznych dostawy mediów z zaznaczeniem miejsca przyłączenia do sieci miejskich (woda, gaz, energia elektryczna, ciepło, odprowadzenie ścieków sanitarnych i wód deszczowych, telekomunikacja itp.) 5. upoważnienia inwestora do działania w jego imieniu wraz z opłatą skarbową 17zł. 6. uzgodnienie określające miejsce i warunki włączenia do istniejącej lub projektowanej drogi dla planowanej inwestycji. 7. Informacja o opłatach skarbowych: Opłatę skarbowa w wysokości 107,00 zł należy dołączyć do wniosku o wydanie decyzji o warunkach zabudowy / lokalizacji inwestycji celu publicznego. Opłat nie pobiera się w sprawach związanych z budownictwem mieszkaniowym, szkolnym oraz obiektów przeznaczonych na cele naukowe, kulturalne, publiczne – zwolnionych z opłat na podstawie Art.2 ust.1 pkt 2 ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006r. (Dz. U.Nr 225, poz 1635 z dnia 8 grudnia 2006r.) * niepotrzebne skreślić