Pieczęć placówki data złożenia Formularza Rekrutacyjnego
Transkrypt
Pieczęć placówki data złożenia Formularza Rekrutacyjnego
Pieczęć placówki data złożenia Formularza Rekrutacyjnego FORMULARZ REKRUTACYJNY (Formularz Rekrutacyjny należy wypełnić drukowanymi literami. W przypadku, gdy pytanie wymaga udzielenia odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio TAK lub NIE) ZGŁOSZENIE ZAPISU DO KLASY I GIMNAZJUM NR 2 W ZESPOLE SZKÓŁ W RYDUŁTOWACH NA ROK SZKOLNY 2016/2017 Termin złożenia zgłoszenia: od 01.03.2016 r. do 15.04.2016 r. r. Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej staranności. DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL* IMIONA* NAZWISKO* DATA URODZENIA* MIEJSCE URODZENIA* SERIA I NUMER PASZPORTU LUB INNEGO DOKUEMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ (w przypadku braku numeru Pesel) LAUREAT WOJEWÓDZKIEGO KONKURSU PRZEDMIOTOWEGO* WOJEWÓDZTWO* GMINA* KOD POCZTOWY* ULICA* TAK NIE ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA POWIAT* MIEJSCOWOŚĆ* POCZTA* NR DOMU/MIESZKANIA* KLASA OGÓLNA KLASA DWUJĘZYCZNA WYBÓR KLASY TAK* TAK* DODATKOWE INFOMRACJE O DZIECKU ISTOTNE DANE O ZDROWIU, STOSOWANEJ DIECIE I ROZWOJU PSYCHOFIZYCZNYM DZIECKA NIE* NIE* DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ OPIEKUN RODZIC NIE NIEZNANY NIE OPIEKUN (niepotrzebne skreślić) UDZIELIŁ PRAWNY ŻYJE INFORM. IMIONA* NAZWISKO* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ WOJEWÓDZTWO* POWIAT* GMINA* MIEJSCOWOŚĆ* KOD POCZTOWY* POCZTA* ULICA* NR DOMU*/ MIESZKANIA DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ TELEFON* ADRES E-MAIL** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO OPIEKUN RODZIC NIE NIEZNANY NIE OPIEKUN (niepotrzebne skreślić) ŻYJE UDZIELIŁ PRAWNY INFORM. IMIONA* NAZWISKO* ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO WOJEWÓDZTWO* POWIAT* GMINA* MIEJSCOWOŚĆ* KOD POCZTOWY* POCZTA* ULICA* NR DOMU*/ MIESZKANIA DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO TELEFON* ADRES E-MAIL** \ KLASA OGÓLNA KLASA DWUJĘZYCZNA W przypadku niezakwalifikowania kandydata do klasy pierwszego wyboru (dwujęzycznej) zgadzam się na umieszczenie go w klasie ogólnej, jeśli będą wolne miejsca WYBÓR KLASY TAK* TAK* TAK* NIE* NIE* NIE* Pouczenie: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor gimnazjum może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Formularzu Rekrutacyjnym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświatą w Gminie Rydułtowy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 z późn. zm). Podpis matki/opiekunki prawnej: (nie wypełnia się, jeżeli zaznaczono no pole „Nie żyje” lub „Nieznany” Podpis ojca/opiekunka prawnej: (nie wypełnia się, jeżeli zaznaczono no pole „Nie żyje” lub „Nieznany” *- oznaczone pola wymagane ** - pola niewymagane