Ubezpieczenie wraz z dowodem wpłaty

-a-
UNIOA
l)l,')t
/tu I L4(
lltA
Firmaffiil-")lanowanie
t ! t'l
l"-\t
/t
UNlQKTowarzyitwoUbezpieczerl
S.A.
90-520L6di, ul. Cda6ska132
t e l , 0 4 2 6 3 4 4 7 0 0 , f a x A 4 26 3 7 7 4 3 0
S4dRejonowydla Lodzi- SrodmieScia
w Lodzi
KRS000000't201, Nlp 727-012-63-58
Kapitalzakladowyi wplacony:220 308 282 PLN
Ubezpieczen
ie odpowiedzia
Ino5ci
cywilnejprzewoinik6ww krajowym
i migdzynarodowym
ruchudrogowym
CentrumPomocyCrupyUbezpieczeniowej
UNIQA0801 597 597.
fr-,lF\$H{-}A
Tort.lr;ylil.t.': i il
.' L_B&P_| 102950
;::ni*,:reir5.A.
\.y !-jiJzt, ul. Cdla6llra I 32
z sicci'ril...t:
f.)''): I ::: rl,- tul.l6 li.i,A,!1tSf
U
ul Tarq Drz.ewnl317
B0-S85f,dair:;.!:,
t e l .( 0 5 8 ) 1 4 i , ) ( ' C l - 4 , f a x r 0 5 8 ) 3 4 6 2 6 0 5
Ubezpieczenie**
nowe
?s,rf - /0a +5\
wznowione
/
numerpoprzedniej
polisy
UbezpieczefiS.A,
UN f,QA,,TowarzystWoi
od ,4 l, 0h
F.gtwjerdzazawarcienaokres
,A0 .lA
do ;lC C& l"C
.,1/
nastepuiqcych
um6wubezpieczenia:**
:odpowiedzialnoScicywi'lheiprzewo2nik6ww krajowym ruchu drogowym
:odpowiedzialnoSci
cywilnej przewoinik6ww migdzynarodowym ruchu drogowym
i.r,,itii:')i;'l.l*.,'.. ^\^
::!5iiil;tilt*u
';':l',i.l.li'li
Uc6<6
(d-r,3+
Nr,telefonu:
ryrturlVO
j|;fb,:r,L?
lmiq, nazwisko, nazwa
Kod pocztowy
$fn'ru..,,
Mielscowo5€
U l i c a ,n r
/.ill,tif
/'J
PESEL
4u
0'&2016ur, A
/3
rt* {
JT
J',t'"t
RECON
I
-l.J
nazwisko, nazwa
Nr telefonu:
Kod pocztowy
E mail:
MiejscowciS€
PESEL
U l i c a ,n r
RECON
podstawowy(bez rozszerzeir)
\r
A
rozszerzony o odpowiedzialno5i za szl<ody:
powstatew paletaqh,platformachlub kontenerachnie bgdqcych
przewo2onym towarem, a uzytkowanyclrprzez zlecaj4cegopizew6z,
\/
,A
OCprzgwOinik6w
w krajori4lm
ruchudrogowym*t
w iywych zwierzgtach podczasiclr przewozu,
wyrzqdzoneprzezpodwykonawc6w,
\
!
,X/ \ '
{
./\
K
powstatewskutekrabunku,
powstalew zwiqzkuz zaladunkiem
albo rozladunkiemtowaru,
powstale w przewo2qnychmaterialar:h
niebezpiecznych
(ADR).
wyrzqdzonew przewo2onymsprzqcieelektronicznym.
podstawowy(bezrozszerzeri)
nV
,,, 9C Pr.lewoinik6w
}! \ w migdzynarodor,yym
/
ruchu drogowym**
razszerzony
o odpowiedzialno56.
za szkody:
powstalew paletach,platformachlub kontenerachnie bqcJ4cych
przewozonymtowarem, a uzytkowanychprzezzlecajqcegoprzew6z,
w 2ywych zwierzgtach podczasich przewozu,
\,,
n
wyrzqdzonew przewo2onymsprzgcieelektronicznym,
(
\
V
n
powstatew zrviqzkuz zaladunkiem
albo rozladunkiemtowaru,
powstalew przewo2onyclrmaterialach
niebezpiecznych(ADR),
wyrzqdzone na terytorium Turcji, Rosji.
wyrzEdzone przez podwykonawc6w,
Zakresterytqrialny
ubezpieczenia**
\
krajeEuropyw znaczeniugeograficznymz wyl4czeniemRosjii Turcji
krajeEuropyw znaczeniugeograficznym,Turcjai Rosja
'i :. ,.,':lfo5(;iroOzt1ruowno5f,
rok produkcji pojazd6w tt2ywanychprzez Ubezpieczonego
clo przewozutowar6w objgtych ubezpieczeniem
rlir
Ulb
\1, l.r.
t.,
q
d,fixt(16t,,
ry
Ubezpieczonegopizewo2qcychtowafy objgte ubezpieczeniem
,
Sumagy.iE5gqtyjna,
bno,a<p
't-1mit
negowypaclku ubezpieczen
dia,j'qO
iowego
Udzial wfasny
L15oota
zl
zl
/ oro
5topasktadkipodstawowej
o/o
Sktadkanaleina po zastosowaniuwspdlczynnir<6w
korygujqcych,zvyy2ek,i"zni2ek
w ramachskradkinareinejzastosowanozni2kipozatarfowe w rqczne,i
kwocie
oplacono dnia
5ttadka:natqtna po zastosowaniuwsp6iczynnik6wkorygujqcych,zwyzeki zni2ek
'
W,rariiachskladkinaleinei zastosowano:znizki
pozbtaMowew tqcznejkwocie
zt :1r.11r1( fiti f_Cai:
',Jst
f<'.lflt 61Ar
zt'"
- '.)t
I I/L'(
l
L)
oplacono
dnia
-do dnia (dzie6,m-c,rok)
q,oo{/o,lo
/) ,^,nI
Zi./ O
,kwoiiizl
lR&
i'l,gz
'ft?h
Io frUIffr;',to
kt6rych tekstzostaldoreczonyUbezpieczajqcemuprzed zawarciem
umowy ubezpieczenia.
Oiwiadczamle:
*#T#';:H.X*:S1:X'Sil:iiy'H:'#TLTJ,:::?-'y:"Y::..*e:Tsp6rka
ryryt ub.epE::nitue9o rub $/ykonrni. u-o",'y uoizpi..,.#l'oo;;;;j1;;;fi;
Ak<vina
^*,,"4
'zr'euzro4
siedzrba
wLoozr'
w
rodzi,
ur.(icrahska
ur.
cda,tska
1
r 32,
32 dane
dane
osobowe
osobowe
3t:bienne
3r
:bieran€
w(€ru
w.€ru
wtkau'ne w u3tawiez dnla 22 maia ?003 roku
o dzi.tatnofcl
'ily;},
::ly.
ubezpieczeniowej,
ubczhlc;*niowlt
podaniedanychiestdobrowolne,
iod.ntcdanyitrlcstdo6rowotni,posiadim
ooriadampru*o
Dram.r^..^,,.r^
h",.,.,^,^,.-;.--..-,: j,]]i:r
!l!Il"tv
aorrqpr;;-;rd.i;;"i.t
Wtrtm
zgode/nie wyr.rem zgodyi'r ne prze$aer2ani€
i"J.1;::L:
in;ich d.nych 6obov,rch. ,O*":u:,, o..urrr
&resie
niezbednvm
rub
luhuslus
|uhu.|.9P,!e,tiNlQAio*-yit*iul*pi...ii".,yc'€5p6tkaAkcvina.iakr6w""'.".^.''-.-.?i.i-Y-.jI,..5ieniezbednym.d|ace|6wmarketinglJbpd[dn|egop|dUk6w
urlueprzez
p,re, UN|QArowarzvstwo
dlacel6wmarketinou
UNrQA
ro*-y.t*;
Ubezpiecze6
uupi.ii"n na2ycie.sp6rr,",r'1iy1".,;.i
bezpoirednteso
produkt6w
ii;r:;;:i;
ft;;.";;ilil '6*'irJ'".p";Ji;iilrl;il;ffi;:lflff"Jirff'ilej;X,x16l.{
Akcyina
^l.yinate|e{on.h,wi'jofor.,tr"r"u-,p*.t.'.nrnenn|Ubin.ymiodkiem*.,"**'.n''.1l].3.'"5l'lnp!dmlol'atakzeprzerU
telefonem'wiziofonu-' ttl"f"kt"t,
poczQ ".
eleklronicinq lub inif n, :'roati.- komunikacjielet
troniczn.l * celu zloienia propozycli zawarcia
ur
u[ui
'fowarzyrtwo
zotc Lu,,.. VM
,,#"diA.o2
czytelny podpis Ubezpieczaj4cego
"' niewlaiciwe
skreili(
.-.*,-L;.+r-:.;....
.
ODDZIAL
EKSPERT
dr. WSP6
Agnieszka
pieczgCi podpisprzed
KOB
rQATUS.A,
,t,
Strona1 z 1
MultiBank
M MultiBank
ffioorndujrffi
R O B E R TS Z M U R L O
C e n tru m
Oszczqdzania
Rachunki
Centrunl
Ubezpieczeri
Fonroc>
@
Kontah*
(
o3434669
1 6 . 0 6 . 2 0 1 O ,1 3 : 3 9
15.06
Przelewy
Ptatno$ci
Karty
KredYtY
Szczeg6tV wykonanei operacii
Data operacji
16,O6,2010
D a t a .k s i q g o w a n i a
16.06.2010
Rodzaj operacji
PR Z EL E WZ EW NE TR ZN YW Y C H OD ZA C Y
Tytul operacji
PRD F.1O2950 II RATA
Rachunek odbiorcy
03 1500 1025 12102005 07240000
Nazwa odbiorcy
UNIQA TW SA
Adres odbiorcy (ulica)
TARG DRZEWNY 3/7
MiejscowoSd odbiorcy
COantSf
Rachunek
nadawcy
T a b e l az a w i e r ai n f
wybranejoperacji
s a l d ow y b r a n e g or
s k r o c o n yn u m e r ( t
jest podanyw gor
p o n o w n i ew y k o n a r
p r z y c i s k" W y k o n a l
39 1140 2At7 0000 4302 0343 4669
Nazwa nadawcy
P R Z E D S T q B T O R S T W OP R OD U K C Y JN O H A N D L O W E
USLUGOWE BERTOS
Adres nadawcy (ulica)
U L O R Z E C H O W A1 3 M . O
Miejscowo56 nadawcy
80'297 BANINO
Kwota operacji
1 283,00 PLN
Saldo po operacji
W
g wr 66 c lo l i s ty ra c h u n k 6 w
https:/lmoj.rnultibank.pl/account_operation
-details -t.aspx
2 0 1 0 - 0 66- i