Załącznik nr 5 do zapytania ofertowego - wykaz dostaw

Załącznik nr 5 – Wykaz dostaw
zgodnie z wymaganiami wskazanymi w zapytaniu ofertowym
………………………………………
(miejscowość, data)
……………………………………………
(pieczęć Wykonawcy)
L.P.
PRZEDMIOT
DOSTAWY
…………………………………………………
(Pieczęć firmowa i podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania Wykonawcy)
PODMIOT NA RZECZ KTÓREGO DOSTAWA ZOSTAŁA
WYKONANA
1.
DATA WYKONANIA
dzień
miesiąc
rok
dzień
miesiąc
rok
dzień
miesiąc
rok
2.
DATA WYKONANIA
3.
DATA WYKONANIA
Szpital Specjalistyczny PRO-FAMILIA
sp. z o.o. sp.k.
ul. Witolda 6B
35-302 Rzeszów
tel.: 017 773 57 40/ 01/ 02;
fax:. 017 773 57 42
e-mail: [email protected]
www.pro-familia.pl