PP-P Opole wniosek o przeprowadzenie badań

CZĘŚĆ 1 WYPEŁNIANA PRZEZ RODZICA
...............................................................
...........................................
imiona i nazwiska rodziców /prawnych opiekunów
miejscowość, data
...............................................................
adres
...............................................................
...............................................................
telefon
Zgłoszenie dziecka
do Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej w Opolu
ul. Książąt Opolskich 27 45-005 Opole
tel./ fax 077 5415031
..............................................................
imię i nazwisko
..............................................................
data i miejsce urodzenia
..............................................................
klasa, szkoła, miejscowość
..............................................................
imię i nazwisko wychowawcy
Czy dziecko było wcześniej badane w poradni (gdzie, kiedy) ........................................................
............................................................................................................................................................
Powód zgłoszenia ..............................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Oczekiwania rodzica / prawnego opiekuna ...............................................................................................
..........................................................................................................................................................................
........................................................................
czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego
Prosimy o dołączenie opinii szkoły/przedszkola oraz innej posiadanej dokumentacji
uzasadniającej składany wniosek (np. zaświadczenie lekarskie, opinia innej poradni itp.)
CZĘŚĆ 2 WYPEŁNIANA PRZEZ PRACOWNIKA PORADNI
TERMINY BADAŃ ( wypełnia pracownik poradni):
pedagogiczne
p. ................................................ termin wizyty ....................... godz. .................
psychologiczne p. ..............................................
logopedyczne
termin wizyty ....................... godz. ..................
p. .............................................. termin wizyty ....................... godz. ..................
CZĘŚĆ 3 WYPEŁNIANA PRZEZ RODZICA NA TERENIE PORADNI
WNIOSEK RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW
O WYDANIE OPINII
Po zapoznaniu się z wynikami badań (psychologicznego, pedagogicznego, logopedycznego)
dot. mojego dziecka (imię i nazwisko) .....................................................................................
składam wniosek o wydanie opinii w sprawie*:
□
□
□
odroczenia dziecka od rozpoczęcia spełnienia obowiązku szkolnego,
□
□
objęcia ucznia nauką w klasie terapeutycznej,
wcześniejszego przyjęcia dziecka do szkoły,
rozpoczęcia spełniania obowiązku szkolnego przez dziecko realizujące roczne
obowiązkowe przygotowanie szkolne poza przedszkolem lub oddziałem przedszkolnym,
□ specyficznych trudności w uczeniu się,
zwolnienia ucznia z wadą słuchu lub głęboką dysleksją rozwojową z nauki drugiego
języka obcego,
□ udzielenia zezwolenia na indywidualny program lub tok nauki,
□ przyjęcia ucznia gimnazjum do oddziału przysposabiającego do pracy,
□ zawarcia umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego w formie nauki zawodu z
osobą nie mającą 16 lat, która ukończyła gimnazjum,
□ zawarcia umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego w formie przyuczenia do
wykonywania określonej pracy z osobą nie mającą 16 lat, która nie ukończyła
gimnazjum,
□ innej, związanej z kształceniem i wychowaniem dzieci i młodzieży,
□ informacji o wynikach diagnozy przeprowadzonej w poradni psychologiczno –
pedagogicznej,
□ innej, określonej odrębnymi przepisami
□ opinię odbiorę osobiście
□ proszę o przesłanie opinii na adres domowy
□ proszę o przekazanie kopii opinii do przedszkola / szkoły
OŚWIADCZENIE OSOBY TRZECIEJ
Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną w
Opolu danych osobowych członków mojej rodziny oraz osób pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie
domowym, w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania obowiązków na rzecz dziecka, a w
szczególności w zakresie tej formy jej działalności, z której korzystam ja lub moje dziecko/dziecko, którego jestem
reprezentantem ustawowym.
Oświadczam także, że zostałam/em pouczona/y należycie o przysługujących mi uprawnieniach w zakresie
możliwości wglądu do gromadzonych danych oraz o możliwości ich uzupełniania, uaktualniania oraz żądania
sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.
Opole, dnia .............................
...................................................................................
(czytelny podpis reprezentanta ustawowego dziecka)
* właściwe zaznaczyć (zmiany od dnia 01. 09. 2011r)