imig i nazwisko osoby sktadaj4cej wniosek W N I O S E K o wydanie

Transkrypt

imig i nazwisko osoby sktadaj4cej wniosek W N I O S E K o wydanie
Kolbuszowa
imig i nazwiskoosoby
sktadaj4cej
wniosek
adres zamieszkaria
W N I O S E K
o
wydanie poSwiadczeniazameldowania
Proszg o wydanie poSwiadczeniazameldowania
Imig i nazwisko osoby kt6rej poSwiadczeniedotycry
Cel wydania poSwiadczenia.
.':,. . . -
Stopieri pokrewieristwa.
podpiswnioskodawcy
Oplata skarbowa
po5wiadczenie zameldow ania | 7 z-t.