Oświadczam, że moje dziecko ……………… b
Transkrypt
Oświadczam, że moje dziecko ……………… b
…………………………… ……………………………………. (imiona i nazwiska rodziców i adres zamieszkania, kontakt tel.) (miejscowość, data) Oświadczam, że moje dziecko ……………………………….................…....(imię i nazwisko) będzie samodzielnie wracało do domu z zajęć organizowanych w MDK nr 2 w Tychach. Podpis rodzica/opiekuna prawnego ............................................................ …………………………… ……………………………………. (imiona i nazwiska rodziców i adres zamieszkania, kontakt tel.) (miejscowość, data) Oświadczam, że upoważniam następujące osoby do odbioru z zajęć w MDK nr 2 w Tychach mojego dziecka ………………………………………..................................…… (imię i nazwisko) od dnia ……………. Lp. Imię i nazwisko osoby upoważnionej Kontakt telefoniczny Stopień pokrewieństwa Uwagi 1. 2. 3. 4. Podpis rodzica/opiekuna prawnego ............................................................